Julival Ribeiro
Atualizado março - 2022
Introdução
Este manual visa orientar todos os envolvidos na realização da antibioticoprofilaxia cirúrgica. Neste contexto, é importante salientar os seguintes princípios da antibioticoprofilaxia:
O objetivo da antibioticoprofilaxia cirúrgica é prevenir a infecção do sítio cirúrgico (ISC), reduzindo a carga de microrganismos no sítio cirúrgico durante o procedimento cirúrgico. A eficácia da profilaxia antibiótica para reduzir a ISC está claramente estabelecida.
Em geral, a seleção de antimicrobianos para a profilaxia de ISC é baseada no custo, segurança, perfil farmacocinético e atividade antimicrobiana. Estudos comparativos de antibióticos para profilaxia cirúrgica são limitados. No entanto, há poucas evidências que sugiram que os agentes antimicrobianos de amplo espectro resultem em taxas mais baixas de ISC pós-operatória em comparação com agentes antimicrobianos de menor espectro.
Atividade do agente profilático escolhido deve abranger a maioria dos patógenos prováveis de causarem infecção no sítio a ser operado.
Cefazolina é a droga de escolha para muitos procedimentos cirúrgicos.
É importante a escolha correta do antibiótico, dose, rota de administração e drogas alternativas para pacientes alérgicos.
Indicação – a antibioticoprofilaxia cirúrgica está indicada para cirurgias limpa-contaminadas, contaminadas e deve ser r considerada para cirurgias limpas para as quais a ocorrência de ISC traz consequências graves ao paciente.
O antibiótico deve ser administrado, via endovenosa, dentro de 60 minutos, antes do início da cirurgia, para que ocorra nível tissular adequado antes da incisão cirúrgica. Com exceção para quinolonas ou vancomicina cujo tempo de administração ocorrerá dentro de 120 minutos antes do início da incisão.
Se um paciente já estiver recebendo um antibiótico para outra infecção antes da cirurgia e esse agente for apropriado para a profilaxia cirúrgica, uma dose extra do antibiótico pode ser administrada dentro de 60 minutos antes incisão cirúrgica.
Atenção especial em relação ao uso de torniquetes (administrar a dose total do antibiótico) antes de insuflar o torniquete.
Para a maioria das cirurgias apenas as doses do intraoperatório são efetivas, não sendo recomendada a administração de doses adicionais do antibiótico no pós-operatório.
Doses adicionais do antibiótico no intraoperatório (repique) – a repetição da dose está indicada quando o procedimento exceder o dobro da meia vida do antibiótico, e se houver sangramento> 1500 ml, realizar após a reposição volêmica e pacientes com queimadura extensa com função renal normal.
A antibioticoprofilaxia pode ser benéfica em procedimentos cirúrgicos associados com alta taxa de infecção (isto é, em cirurgias limpa-contaminada ou em procedimentos contaminados) e deve ser considerada para cirurgias limpas para as quais a ocorrência de ISC traz consequências graves ao paciente (cirurgia cardíaca e/ou implante (prótese, derivações).
Antibioticoprofilaxia cirúrgica é uma medida adicional para a redução do risco de infecção do sítio cirúrgico (ISC), entretanto, não substitui outras medidas de prevenção e controle de infecção.
Em cirurgias limpa, os microrganismos que predominantes que causam ISC são os da microbiota da pele, incluindo espécies estreptocócicas, Staphylococcus aureus e estafilococos coagulase-negativos. Em cirurgias limpa-contaminada, os microrganismos predominantes na ISC incluem bactérias gram-negativas e enterococos, além da microbiota da pele. Em cirurgias contaminadas , os patógenos que causam ISC são bactérias gram-negativas e anaeróbias, sendo essas ISC tipicamente polimicrobianas.
Limitar a duração de todos os antibióticos é importante, pois qualquer uso antimicrobiano pode alterar a flora bacteriana hospitalar e do paciente, o que pode levar à colonização, resistência ou infecção por Clostridioides difficile.
Objetivos
Orientar os profissionais de saúde envolvidos na realização da antibioticoprofilaxia cirúrgica no Hospital de Base do Distrito Federal.
Dose Inicial e Intervalo Para Repique
Classificação da Cirurgia segundo potencial de contaminação
A microbiota do paciente presente na pele, nas mucosas e no trato gastrintestinal constitui uma fonte importante de patógenos, que podem contaminar o sítio cirúrgico manipulado. Em virtude disto, o risco de desenvolvimento de ISC pode variar de acordo com o potencial de contaminação da cirurgia.
As taxas segundo o potencial de contaminação de ISC são:
Cirurgia Limpa: risco de ISC < 2%.
Limpa – contaminada: risco de ISC (< 10%).
Contaminada: risco de ISC (em torno de 20%).
Infectada: risco de ISC (em tornode 40%)
Cirurgias Limpas
São cirurgias realizadas em tecidos, na ausência de infecção e nenhum sinal de inflamação local e em que não ocorreram penetrações no Trato Respiratório, Trato Gastrointestinal, Genital e Urinário (vísceras ocas). São primariamente fechadas e, se necessário, drenar, utilizar dreno fechado. Cirurgias que acompanham o traumatismo não penetrante (fechado) devem ser incluídas nessa categoria se obedecerem aos critérios acima.
Exemplos: Hérnias, cirurgias da tireóide, cirurgias cardíacas, neurocirurgia, artroplastia do quadril, cirurgias ortopédicas eletivas, mastectomia parcial e radical, cirurgia de ovário, esplenectomia, cirurgia vascular, etc. Esplenectomia realizada após trauma fechado – é considerada limpa.
Limpa – contaminada
São cirurgias em que ocorre penetração no Trato Respiratório, Trato Gastrointestinal, Genital e Urinário sob condições controladas e rara contaminação no perioperatório (sem contaminação significativa) e sem infecção.
Exemplos: histerectomia abdominal, intestino delgado, cirurgias de vias biliares sem estase ou obstrução biliar, cirurgia gástrica e duodenal, apêndice, vagina e a orofaringe.
Cirurgias contaminadas
São feridas abertas, recentes e acidental. Em adição, operações com grande quebra da técnica asséptica (por exemplo, massagem cardíaca externa) ou derramamento grosseiro de conteúdo gastrointestinal na cavidade abdominal e em tecidos onde há processo inflamatório agudo, sem secreção purulenta, incluindo necrose tecidual (gangrena seca) são incluídas como cirurgias contaminadas. Exemplos: cirurgia do cólon, intranasal, bucal e dental.
Cirurgias infectadas
Feridas traumáticas antigas com presença de tecido desvitalizado, corpo estranho, contaminação fecal ou infecção clínica presente (purulenta) ou vísceras ocas perfuradas
Cirurgia Geral
Alternativa: Ampicilina/Sulbactam 3g EV ou Gentamicina 5mg/kg + Clindamicina 900mg EV ou *Metronidazol 500mg EV.
a) Antibioticoprofilaxia em pacientes com alto risco: hemorragia gastrointestinal, neoplasia, obstrução gastrointestinal, acidez gástrica diminuída ou motilidade gastrointestinal diminuída, obesidade mórbida e imunossupressão e classificação de ASA ≥ 3.
b) Antibioticoprofilaxia indicada em pacientes com alto risco: maiores de 60 anos, colecistite aguda recente, icterícia, cirurgia biliar prévia, gestantes e imunossupressão. Procedimentos laparoscópicos sem os fatores acima (baixo risco) não usar antibioticoprofilaxia.
c) Preparo mecânico do cólon sem uso concomitante de antibiótico oral, geralmente não é recomendado para paciente submetido a cirurgia colorretal eletiva. Hemorroidectomia – sem indicação de antibioticoprofilaxia.
d) Sem uso de prótese – não há indicação de antibioticoprofilaxia, exceto em pacientes: hérnia recidivada, maior de 60 anos, imunossupressão, uso de cateter urinário e cirurgia com expectativa de longa duração.
e) Pacientes imunocomprometidos e crianças correm o maior risco de infecção pós esplenectomia. Os patógenos mais comuns são as bactérias encapsuladas, especialmente Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae. Vacinação para essas bactérias pode ser feita antes da cirurgia eletiva ou na cirurgia de urgência, vacinar antes da alta hospitalar.
Nota: A abordagem cirúrgica denominada cirurgia endoscopia transluminal por orifícios naturais. É uma nova alternativa para acesso e tratamento de doenças abdominais.Nenhum estudo sobre o uso de antibióticoprofilaxia tem sido publicado.
Cirurgia Torácica
Cirurgia Cardíaca
Nota 1: Se empregar Vancomicina de acordo com o protocolo para MRSA, a dose para adulto é de 1g EV ou 1,5g se> 80kg e deverá ser infundida 1 a 2 horas antes da incisão, associado a Cefazolina 2g EV.
Nota 2: Se a duração for de 24 horas, o esquema deverá ser o seguinte: Cefazolina 2g EV, cada 8 horas (2 doses adicionais) e Vancomicina 1g EV ou 1,5g se> 80kg a cada 12 horas após a primeira dose feita no pré-operatório. Poderá também ser feito Teicoplanina na dose 400 mg, EV, a cada 12 horas.
Neurocirurgia
Cirurgia Ginecológica e Obstétrica
Cirurgia Urológica
*Deve-se excluir infecção do trato urinário com EAS antes da cistoscopia; caso necessário solicitar urocultura para confirmar o resultado sugestivo de infecção. Paciente com resultado positivo tratar a infecção.
**Devido ao aumento da resistência da Escherichia coli às fluoroquinolonas e ampicilina-sulbactam, os perfis de sensibilidade local devem ser revisados antes do uso.
Cirurgia Vascular
Cirurgia Ortopédica
- Vancomicina 1g EV ou 1,5g se> 80kg a cada 12 horas após a primeira dose feita no pré-operatório. Poderá também ser feito Teicoplanina na dose 400 mg EV, a cada 12 horas.
- * Em revisão da artroplastia em que não seja provável o risco de infecção, usar esquema profilático (Cefazolina+Vancomicina ou Teicoplanina) e colher material para cultura, para descartar infecção.
- Infecção estabelecida de próteses seguir o protocolo de tratamento do IGESDF-HB.
- Nota: Se indicada à pesquisa de S.aureus nasal, para pacientes que irá implantar material protético seguir protocolo descrito do IGESDF-HB.
Transplante em Adultos
- Nota: Drogas alternativas e para pacientes alérgicos a Betalactâmicos são: Vancomicina, Clindamicina, Gentamicina, Levofloxacina, Metronidazol, Cefepime, Cefotaxime e Ceftriaxona.
- Todos os pacientes deverão ser avaliados em relação a função renal e hepática, e se necessário modificar as doses dos antimicrobianos.
- Em transplantes de órgãos abdominais qualquer fluroquinolonas pode ser usada em pacientes alérgicos aos betalactâmicos.
- Paciente doador infectado com bactérias multirresistentes – manter no receptor o mesmo antibiótico que era usado pelo doador para tratamento.
- De acordo com a epidemiologia local poderá ser ajustado o antibiótico quer para profilaxia ou tratamento.
- Tanto para o doador quanto para o receptor, observar se são colonizados por bactérias multirresistentes, sobretudo naqueles que apresentam fatores de risco para aquisição dessas bactérias: pacientes com internação prolongada ou hospitalização recente; pacientes internados em unidades críticas, especialmente aquelas com alta ocorrência desses microrganismos; indivíduos com histórico de exposição a antimicrobianos; pessoas com doença de base específicas, tais como diabetes e doença renal crônica; pessoas imunocomprometidas; cirurgias; exposição a procedimentos invasivos e transferências entre hospitais e unidades intrahospitalar.
Cirurgia Plástica
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Cirurgia Oftalmológica
Procedimento em Radiologia e Medicina Intervencionista
Cirurgia Buco Maxilofacial
Observação: poderá ser usada a combinação Cefazolina 2.0 g + Clindamicina 600 mg.
Se alérgico a betalactâmicos pode usar aminoglicosídeo + Clindamicina.
Indicadores de Qualidade
Administração de antibióticos dentro de 60 minutos antes da incisão cirúrgica.
Administração prolongada de antimicrobianos, exceto em algumas cirurgias especificas que o período de 24 horas é recomendado.
Fórmula Para o Cálculo Desse indicador:
Número de pacientes submetidos a cirurgia eletiva “X” que receberam o antibiótico profilático em até 60 minutos antes da incisão cirúrgica
Número total de cirurgias eletivas “X ” de acordo com o protocolo estabelecido pelo Hospital
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