Julival Ribeiro
Atualizado março - 2022
Introdução
A infecção do trato urinário é uma das mais prevalentes condições clínicas tanto em cenários ambulatoriais, quanto associadas à assistência à saúde. É definida como uma infecção da uretra, bexiga, ureteres ou rins que ocorre quando as bactérias penetram nos tecidos do sistema urinário. Este tipo de infecção ocorre mais frequentemente em mulheres do que em homens, devido à anatomia da bexiga e da uretra. Infecções do trato urinário associadas ao cateter vesical resultam de quebras de barreiras assépticas na instalação, colonização do lúmen ou da superfície externa do cateter.
Dados dos EUA mostram uma incidência anual de ITU de 12% entre mulheres e 3% entre homens. São mais comuns entre mulheres sexualmente ativas de 18 a 29 anos. Aproximadamente 50% das mulheres desenvolverão cistite aguda pelo menos uma vez durante a vida e cerca de um quarto apresentará recorrência. A prevalência de ITU ao longo da vida em homens é de cerca de 10%.
A incidência de hospitalizações por ITU quadruplicou nas últimas décadas sendo atualmente um dos principais motivos de hospitalização e um dos tipos mais comuns de infecção relacionada à assistência à saúde.
Praticamente todas as ITUs associadas à assistência à saúde são causadas por instrumentação do trato urinário. Aproximadamente 12% – 16% dos pacientes adultos hospitalizados terão um cateter vesical de demora em algum momento durante sua hospitalização. A cada dia de permanência do cateter vesical o risco de infecção aumenta 3% a 7%. O risco potencial para ITU associado ao cateterismo intermitente é inferior ao do cateterismo de demora.
As principais complicações da ITU associada ao cateter vesical de demora são: prostatite, epididimite e orquite, pielonefrite, bacteremia, endocardite, osteomielite vertebral, artrite séptica, endoftalmite e meningite, estando associada, portanto, a aumento da morbidade, da permanência hospitalar, da mortalidade e do custo para o sistema de saúde.
Atualmente o aumento da prevalência de bactérias multirresistentes, inclusive pacientes provenientes da comunidade, vem se tronando mais um fator complicador no manejo clínico.
Importante: As principais estratégias de prevenção de ITU relacionada à assistência à saúde são: limitar a inserção do cateter urinário e, quando houver indicação, diminuir o seu tempo de uso.
Definições e Classificação
Origem do paciente:
Paciente comunitário: aquele proveniente da comunidade e/ou internado há menos de 48 horas.
Paciente Hospitalar: aquele internado há mais de 48 horas em qualquer unidade de saúde, ou com menos de 48 horas de alta hospitalar ou procedimento urológico.
Manifestações Clínicas:
ITU Baixa – Síndrome de infecção urinária com sintomas apenas vesicais, sem sinais ou sintomas compatíveis com acometimento sistêmico.
ITU Alta – Síndrome de Infecção do trato Urinário na presença de:
Febre (37,8 ° C) – Este limiar de temperatura não está bem definido e deve ser individualizado, levando em consideração a temperatura basal, outros potenciais contribuintes para uma temperatura elevada, e o risco de evolução desfavorável do paciente.
Dor no flanco.
Sensibilidade do ângulo costovertebral.
Dor pélvica ou perineal em homens, que pode sugerir prostatite associada.
ITU Não complicada – Síndrome de infecção na ausência de: cateter urinário, anormalidade anatômica ou funcional do trato urinário.
ITU Complicada – Síndrome de infecção na presença de: cateter urinário, anormalidade anatômica ou funcional do trato urinário.
Fatores de risco para ITU complicada:
Anormalidades estruturais: obstrução, corpo estranho (por exemplo, cateter vesical, stent ureteral);
Anormalidades funcionais: bexiga “neurogênica”;
Metabólico ou hormonal: diabetes mal controlado, gravidez;
Defeito imunológico: transplante renal, neutropenia, infecção avançada pelo HIV;
Importante: muitos autores classificam qualquer infecção urinária em homens como infecção complicada, outros apenas a classificam assim quando houver critérios obstrutivos funcionais e ou anatômicos. Mais importante que a classificação é a definição de que a abordagem destes pacientes deve ser SEMPRE voltada a investigação destes fatores de risco para ITU complicada.
Imunossupressão:
A despeito de inúmeras patologias poderem se relacionar com estágios diversos de imunossupressão, na decisão clínica para antibioticoterapia empírica serão
Neutropenia;
SIDA;
Comorbidades avançadas;
Imunossupressão induzida por drogas.
Fatores de Risco Para Bactérias Multirresistentes (MDR):
Uso prévio de antimicrobiano de largo espectro nos últimos 3 meses;
Evidência de colonização e/ou infecção prévia por germes MR;
Paciente portador de neoplasia maligna em quimioterapia/radioterapia;
Paciente em programa de diálise;
Internação hospitalar prolongada prévia (há menos de 3 meses) ou atual.
Gravidade à apresentação:
O paciente pode se apresentar dentro de três espectros clínicos principais:
Infecção sem disfunção orgânica;
Sepse;
Choque séptico.
Cistite simples
A história por si só é muitas vezes suficiente para fazer um diagnóstico de cistite aguda não complicada. Pacientes com disúria como sintoma isolado têm aproximadamente 50% de probabilidade de cistite aguda. A presença tanto de disúria quanto de freqüência urinária, na ausência de corrimento vaginal, aumenta a probabilidade de cistite para mais de 90%.
Os sintomas de ITU geralmente têm início abrupto (< 3 dias), a presença de sintomas mais prolongados ou intermitentes aumenta a probabilidade de outras etiologias, nesses casos à investigação complementar está indicada.
A presença de corrimento ou irritação vaginal reduz a probabilidade de cistite e pode sugerir vaginite ou cervicite.
Considerar o diagnóstico de cistite intersticial ou síndrome da bexiga dolorosa em pacientes que apresentam sintomas recorrentes sem causa identificável, com teste laboratorial negativo.
Importante: Quando a história é típica de cistite não complicada em mulheres não gestantes e sem comorbidades, não fazer exames diagnósticos adicionais, pois é improvável que traga algum benefício adicional ou altere a conduta.
Se algum teste laboratorial for considerado necessário para o diagnóstico diferencial, o EAS costuma ser suficiente. A presença de esterase leucocitária ou reação de nitrito positiva é compatível com inflamação ou bacteriúria e, no contexto de sinais e sintomas urinários, pode confirmar o diagnóstico de ITU.
Não é necessário realizar rotineiramente cultura de urina em cistite não complicada. Considere solicitar urocultura apenas em: casos complicados (cistite complicada), falha terapêutica e/ou se a suspeita clínica de ITU for alta e o EAS negativo.
Tabela 1 – Tratamento da Cistite Simples em mulheres não grávidas
Duração do tratamento:
As diretrizes europeias recomendam interromper o tratamento 3 a 5 dias após a defervescência ou a eliminação do fator complicador (cateter ou cálculo, pro exemplo).
Cursos mais curtos (7 dias) razoáveis se o paciente melhorar rapidamente.
Cursos mais longos (10-14 dias) razoáveis se a apresentação inicial grave ou o paciente tiver uma resposta tardia.
Cistite complicada
O termo Cistite complicada se aplica a pacientes com sintomas exclusivamente vesicais (disúria, odinúria, polaciúria, entre outros), sem febre, dor no flanco e/ou sintomas sistêmicos de qualquer ordem, que apresentam fatores anatômicos e/ou funcionais que alterem a capacidade de esvaziamento vesical e/ou propiciem colonização do trato urinário.
Nestes casos o tratamento deve ser feito por via oral, em ambiente ambulatorial devendo-se colher EAS e Urocultura antes do início do tratamento.
Tabela 1 – Tratamento da Cistite Simples em mulheres não grávidas
Duração do tratamento:
As diretrizes europeias recomendam interromper o tratamento 3 a 5 dias após a defervescência ou a eliminação do fator complicador (cateter ou cálculo, pro exemplo).
Cursos mais curtos (7 dias) razoáveis se o paciente melhorar rapidamente.
Cursos mais longos (10-14 dias) razoáveis se a apresentação inicial grave ou o paciente tiver uma resposta tardia.
Pielonefrite Aguda
É definida pela presença de sintomas agudos, isto é, que se desenvolvem ao longo de horas ou ao longo de um dia caracterizada principalmente por:
Febre alta;
Dor no ângulo costovertebral – pode ser leve, moderada ou intensa, sendo mais comumente unilateral;
Náuseas e/ou vômitos – Variam em frequência e intensidade, de ausentes a intensos; anorexia é comum em pacientes com pielonefrite aguda.
A febre pode estar ausente em alguns pacientes. Pode haver ainda hematúria macroscópica, que ocorre em 30-40% das mulheres, mas é incomum em homens.
Em idosos a apresentação clínica pode ser diferente da usual, sendo frequentes sintomas menos específicos e uma reação inflamatória menos intensa, podendo haver:
Febre menos elevada, ou até ausente;
Alteração do estado mental como sintoma isolado;
Descompensação de alguma comorbidade de base, como insuficiência cardíaca;
Deterioração rápida de status-performance como perda cognitiva, recusa alimentar, prostração intensa, entre outros.
Idealmente, sempre que possível, todo paciente com diagnóstico clínico de pielonefrite dever ser submetido a:
EAS;
Urocultura;
Ultrassom de rins e vias urinárias.
A definição de tratamento depende da apresentação clínica na emergência, da presença ou não de fatores complicadores e da capacidade do paciente em seguir o tratamento ambulatorial. Em pacientes selecionados, sem critérios de sepse, sem critérios para ITU complicada, não gestantes, jovens e sem comorbidades, o tratamento com uma dose de antibiótico venoso na emergência, seguido por tratamento oral ou em regime infusional ambulatorial se mostrou custo efetivo e seguro. Nestes casos, fatores sociais como a estrutura familiar, capacidade de realizar o tratamento ambulatorial e facilidade de retornar ao hospital em caso de piora, devem ser considerados antes de se optar por esse tipo de tratamento.
Duração do tratamento:
* Normalmente a terapia venosa é mantida por 48h ou até o paciente estar afebril, sendo substituída por terapia oral com base nos dados de suscetibilidade da urocultura. Caso a continuidade do tratamento seja com uma fluoroquinolona completar o curso de 7 dias, caso seja com um beta-lactâmicos será necessário 10-14 dias de duração.
** Avaliar associação com gentamicina em pacientes selecionados e de acordo com o perfil de susceptibilidade local.
*** Avaliar associação com beta-lactâmicos em pacientes selecionados e de acordo com o perfil de susceptibilidade local.
Infecção do Trato Urinário Hospitalar
A maior parte das infecções do trato urinário adquiridas em ambiente hospitalar (internado há mais de 48 horas em qualquer unidade de saúde, ou com menos de 48 horas de alta hospitalar ou procedimento urológico), estará relacionada a manipulação do trato urinário e/ou manutenção de cateter vesical de demora.
Deve-se avaliar criteriosamente a presença de sintomas de infecção urinária em pacientes que mantem sonda vesical podem ter seu trato urinário colonizado e, portanto, urocultura positiva. Na ausência de sintomas isso NÃO significa infecção do trato urinário.
Portanto uma urocultura positiva em um paciente sondado somente deverá ser tratada se a equipe assistencial considerar que há infecção em atividade, pois o tratamento de pacientes assintomáticos não traz benefício clínico e contribui para selecionar bactérias multirresistentes.
No HBDF, no ano de 2022, aproximadamente 85% das bactérias isoladas em uroculturas foram bactérias Gram negativas. Dentre as Gram negativas as mais prevalentes foram:
E. coli
K. pneumoniae
P. mirabilis
P. aeruginosa
M. morganii
A. baumannii
S. marcescens
Os antibióticos com melhor perfil de sensibilidade para Gram Negativos foram os aminoglicosídeos e os carbapenêmicos.
A maior parte das infecções do trato urinário adquiridas em ambiente hospitalar (internado há mais de 48 horas em qualquer unidade de saúde, ou com menos de 48 horas de alta hospitalar ou procedimento urológico), estará relacionada a manipulação do trato urinário e/ou manutenção de cateter vesical de demora.
Deve-se avaliar criteriosamente a presença de sintomas de infecção urinária em pacientes que mantem sonda vesical podem ter seu trato urinário colonizado e, portanto, urocultura positiva. Na ausência de sintomas isso NÃO significa infecção do trato urinário.
Portanto uma urocultura positiva em um paciente sondado somente deverá ser tratada se a equipe assistencial considerar que há infecção em atividade, pois o tratamento de pacientes assintomáticos não traz benefício clínico e contribui para selecionar bactérias multirresistentes.
No HBDF, no ano de 2022, aproximadamente 85% das bactérias isoladas em uroculturas foram bactérias Gram negativas. Dentre as Gram negativas as mais prevalentes foram:
E. coli
K. pneumoniae
P. mirabilis
P. aeruginosa
M. morganii
A. baumannii
S. marcescens
Os antibióticos com melhor perfil de sensibilidade para Gram Negativos foram os aminoglicosídeos e os carbapenêmicos.
Paciente com ITU Hospitalar SEM choque séptico.
Processo Decisório:
Colher urocultura, preferencialmente antes da primeira dose do antibiótico se isto não atrasar seu início.
Colher exames laboratoriais apropriados, incluindo os necessários para o cálculo do “SOFA score”.
Solicitar Ultrassonografia de Rins e Vias Urinárias para todos os pacientes e Urotomografia para aqueles com suspeita de obstrução.
Iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro conforme orientação abaixo:
Meropenem 1g, IV, 8/8 horas, duração do tratamento: 7-10 dias, (deverá estar no mínimo há 72 horas sem sintomas).
Reavaliar e descalonar pelo resultado da urocultura em até 72 horas.
Paciente com ITU Hospitalar COM choque séptico.
Processo Decisório:
Colher urocultura, preferencialmente antes da primeira dose do antibiótico se isto não atrasar seu início.
Colher exames laboratoriais apropriados, incluindo os necessários para o cálculo do “SOFA score”.
Solicitar Ultrassonografia de Rins e Vias Urinárias para todos os pacientes e Urotomografia para aqueles com suspeita de obstrução.
Iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro conforme orientação abaixo:
Meropenem 1g, IV, 8/8 horas, duração do tratamento: 7-10 dias, (deverá estar no mínimo há 72 horas sem sintomas).
Reavaliar e descalonar pelo resultado da urocultura em até 72 horas.
Bacteriúria Assintomática
É definida pelo crescimento bacteriano ≥ 105 ufc/mL (jato médio de urina), em duas amostras nas mulheres ou uma única amostra em homens, em um indivíduo sem sintomas de infecção do trato urinário.
As indicações formais de screening para bacteriúria assintomática são:
Mulheres grávidas.
Pacientes que serão submetidos à instrumentação do trato urinário com invasão de mucosa.
Algumas situações clínicas sempre levam a dúvida quanto a investigar ou não bacteriúria assintomática:
- Pacientes transplantados
Em pacientes submetidos a transplante de órgão sólido não renal, não se recomenda a triagem ou o tratamento de bacteriúria assintomática, por ser achado incomum e raramente levar a alguma complicação clínica significativa.
Em pacientes que serão submetidos à transplante renal deve-se investigar e tratar a bacteriúria assintomática por se tratar de cirurgia com manipulação do trato urinário.
Em receptores de transplante renal que foram submetidos a cirurgia de transplante renal há mais de 1 mês, não se recomenda a triagem ou o tratamento de bacteriúria assintomática.
Dentro do primeiro mês após o transplante renal não há evidências suficientes para formar recomendação a favor ou contra a triagem ou tratamento de bacteriúria assintomática, devendo-se seguir as recomendações da equipe de transplante local.
Neutropenia e Transplante de Medula Óssea
Em pacientes com neutropenia de alto risco (contagem absoluta de neutrófilos <100 células/mm3, ≥7 dias de duração após quimioterapia), não há recomendação formal quanto a indicar ou não o screening e tratamento de bacteriúria assintomática, devendo observar os protocolos locais do Serviço de Hematologia.
Cirurgias com próteses ortopédicas
Não parece haver relação direta entre a bacteriúria assintomática e infecções de prótese ortopédica, além disso, os estudos falharam em demonstrar a melhora de prognóstico com o tratamento da bacteriúria. Não há portanto recomendação formal de investigação e tratamento da bacteriúria em pacientes assintomáticos que serão submetidos a cirurgia ortopédica.
Indicações de tratamento:
Gestantes
Primeira linha: Nitrofurantoína 100 mg, VO, 12/12h (NÃO use em pacientes ≥ 38 semanas de gravidez)
Alternativa: Cefalexina 500 mg, VO, 6/6h
Duração 4 a 7 dias
Submetidos a procedimentos urológicos associados a trauma de mucosa:
Adaptar a antibioticoterapia ao resultado da cultura e administrar uma a duas doses iniciando 30-60 min antes da incisão cirúrgica.
Neutropenicos graves e condições específicas:
Avaliar de acordo com protocolos locais.
Tratamento Guiado por Urocultura
Em todos os casos de ITU em que foi indicado coletar uma urocultura o tratamento deverá ser reavaliado após esse resultado. A urocultura geralmente tem seu resultado liberado em 48-72 horas, o que permite alterar precocemente o tratamento.
A orientação é utilizar sempre o antibiótico com menor espectro de ação, que seja efetivo contra a bactéria e atue no sistema urinário. Caso o paciente já esteja sem febre e com condições de ingestão oral adequada dar preferência pela via oral.
Caso o paciente não tenha sido internado e a urocultura mostre crescimento de bactéria multirresistente, o paciente deverá ser avaliado por um infectologista para definição dos próximos passos.
Caso o paciente tenha sido internado e a urocultura mostre crescimento de bactéria multirresistente, discutir o caso com a infectologia e/ou o NUCIH, para redefinição da conduta.
Para mais informações sobre o tratamento de Bactérias Multirresistentes sugerimos a leitura dos textos deste mesmo site, através dos links abaixo:
Manual de Tratamento das principais bactérias gram-negativas na era da resistência.
Referências
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- National Institute for Health Care and Clinical Excellence. Overview | Urinary tract infection (recurrent): antimicrobial prescribing | Guidance | NICE [Internet]. NG112. NICE; 2018 [cited 2019 Sep 4]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng109
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- Urinary Tract Infection (Catheter-Associated Urinary Tract Infection [CAUTI] and Non-Catheter-Associated Urinary Tract Infection [UTI]) Events, NHSN, January 2022
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