Fabiana Fatiwaki
Atualizado março - 2022
Introdução
As infecções fúngicas, embora bem menos prevalentes que as infecções bacterianas, virais e parasitárias, tem grande importância por serem de difícil diagnóstico e tratamento.
Apesar das espécies de Candida sp. fazerem parte da nossa microbiota quando existe um desbalanço microbiológico no organismo ou imunossupressão esses microorganismos podem invadir as mucosas e causar doenças.
As infecções por Candida sp. podem variar de infecção de mucosas até infecções disseminadas com falência de múltiplos órgãos que levam ao óbito.
As infecções por Candida sp. podem surgir ainda, a partir do uso de antimicrobianos – que alteram a microbiota normal do organismo, e esse desequilíbrio facilita as condições para o crescimento desse fungo. Além disso, o uso de dispositivos invasivos, como cateteres venosos que quebram barreiras naturais de defesa do hospedeiro, podem favorecer esse tipo de infecção.
Várias espécies de Candida sp. podem causar infecção. Quando o agente atinge a corrente sanguínea (candidemia) pode ocorrer a disseminação visceral e infecções focais como pielonefrite, endoftalmite, endocardite, e meningite (candidíase disseminada).
As infecções fúngicas em geral têm tratamento complicado, necessitando medicamentos por tempo prolongado ou com efeitos adversos significativos e alta morbimortalidade. É sempre importante fazer a identificação da espécie pois a sensibilidade aos antifúngicos pode variar.
Tratamento de Candidemia (Infecção de Corrente Sanguínea)
A manifestação clínica de uma infecção de corrente sanguínea por Candida sp (candidemia) deve ser suspeitada em situações de deterioração clínica sem causa conhecida, febre inexplicada, aumento de leucócitos ou sepse muitas vezes indistinguível da sepse bacteriana.
O crescimento de Candida sp na hemocultura não deve nunca ser considerado como contaminante e sempre levar à investigação etiológica. A candidemia pode ser manifestação de uma candidíase disseminada ou da colonização de dispositivos intravenosos.
A candidíase disseminada ocorre quando órgãos são acometidos após a disseminação hematogênica e pode ser suspeitada em casos de lesões de pele características, acometimento ocular (endoftalmite) ou mais raramente, abscessos musculares ou microabscessos nos rins, fígado, coração, baço, pulmão e cérebro.
A eliminação de Candida sp. na urina é comum em pacientes hospitalizados, principalmente em usuários de dispositivos invasivos e presença desse microrganismo na urina (colonização) nem sempre requer tratamento sistêmico. Da mesma forma, a presença de Candida sp. detectada isoladamente na secreção respiratória geralmente indica colonização e raramente requer tratamento.
Os fatores de risco relacionados ao desenvolvimento desta infecção são:
uso de antibiótico de amplo espectro,
uso de cateter venoso central,
nutrição parenteral,
hemodiálise,
neutropenia,
doença hematológica maligna,
cirurgia gastrointestinal ou abdominal prévia, deiscência de anastomoses ou pancreatite necrotizante,
pacientes transplantados
uso de quimioterápicos, principalmente os com toxicidade de mucosa
idosos,
prematuros,
presença de dispositivos implantáveis,
uso de imunossupressores,
Internação em UTI permite a transmissão de espécies de Candida spp e é um fator de risco adicional independente
Há outra forma de doença disseminada conhecida como candidíase hepatoesplênica, ou candidíase disseminada crônica, que ocorre geralmente em pacientes com neoplasia hematológica que acabaram de se recuperar de um episódio de neutropenia. A apresentação clássica dessa forma é febre alta em um paciente com recuperação de neutrófilos associado à dor no hipocôndrio direito, náuseas, vômitos e anorexia, geralmente em paciente com candidemia prévia documentada e com imagens de microabscessos no fígado e baço.
Avaliação Diagnóstica e Seguimento
A detecção de leveduras nos testes parciais de hemocultura já são fortes indicadores de candidemia. No processo de identificação a presença de Candida spp na hemocultura é definidor diagnóstico de candidemia e deve sempre ser tratada com terapia sistêmica corretamente.
O diagnóstico e terapia precoces são fundamentais para o sucesso do tratamento das infecções fúngicas, porém os métodos diagnósticos convencionais são lentos e têm baixa sensibilidade. Hemocultura pode ser negativa mesmo quando há doença disseminada. A taxa de positividade em hemocultura varia de 40-70%. Por esse motivo, quando houver suspeita clínica deve-se iniciar o tratamento empíricamente, independente dos resultados das culturas.
Deve-se sempre investigar acometimento visceral na presença de candidemia, principalmente com ecocardiograma para afastar presença de endocardite fúngica e exame de fundo de olho para descartar endoftalmite. A presença de acometimento profundo determinará maior tempo de tratamento.
Tratamento de Candidemia (Infecção de Corrente Sanguínea)
Sugere-se que sempre que houver infecções invasivas por Candida sp., o caso seja acompanhado por um infectologista.
Sempre que houver presença de Candida sp. isolada na hemocultura deverá ser prescrito tratamento sistêmico. Nunca considerar que apenas a retirada do cateter suspeito de infecção já é o suficiente para ter a infecção tratada.
A terapia empírica deve ser considerada em pacientes com alto risco de candidemia e quadro clínico suspeito e em infecções intra-abdominais.
Deve-se realizar o teste de sensibilidade para fluconazol nos casos graves e para equinocandinas para os pacientes que já tiveram tratamento prévio com equinocandina ou nos casos de infecção por C. glabrata ou C. parapsilosis.
Equinocandinas:
As equinocandinas são a primeira linha de tratamento para candidemia nas seguintes doses:
Caspofungina 70 mg dose de ataque e 50 mg/dia dose de manutenção;
Anidulafungina 200 mg dose de ataque e 100 mg dose de manutenção;
Micafungina 100 mg/dia.
Após 5-7 dias de tratamento, pode-se optar pela troca por fluconazol (400mg/dia) nas seguintes condições:
Exclusivamente após resultado do antifungigrama que comprove a sensibilidade da Candida sp ao fluconazol.
Paciente tenha apresentado melhora clínica e já tenha feito 5-7 dias de tratamento com equinocandina.
Observação: Nos casos de infecção por Candida glabrata, a troca deve ser feita por fluconazol sempre na dose de 800 mg/dia.
Terapia inicial com Fluconazol 800 mg dose de ataque e 400 mg/dia de manutenção pode ser aceitável nos casos de pacientes não graves e com baixa probabilidade de infecção por espécies de Candida resistentes ao fluconazol.
Anfotericina B lipossomal 3-5 mg/kg/dia pode ser uma alternativa para pacientes que tiverem intolerância às equinocandinas ou ao fluconazol.
Medidas não farmacológicas que devem ser associadas ao tratamento:
Remover o cateter venoso central assim que possível se for o caso e se puder ser feito com segurança.
Coleta de hemoculturas de controle a cada 48h para determinar negativação da candidemia.
Realizar fundoscopia para descartar acometimento da retina uma semana após a candidemia. Nos casos de pacientes neutropênicos fazer a fundoscopia após normalização das contagens de neutrófilos.
Considerar banho com clorexidina nos pacientes internados na UTI.
Tempo de Tratamento:
O tempo de tratamento preconizado para candidemias que não tiverem sinais de infecção ou abscessos fúngicos em outros sítios é de 14 dias a contar da primeira hemocultura negativa (clearance documentado da candidemia).
Tratamento de Candidíase Invasiva (Acometimento Visceral)
Sugere-se que sempre que houver infecções invasivas por Candida sp, o caso seja acompanhado por um infectologista.
Endocardite de válvula nativa por Candida sp
Caspofungina 150 mg/dia ou micafungina 150 mg/dia ou anidulafungina 200 mg/dia são recomendadas para início de tratamento.
A troca para fluconazol 800 mg/dia pode ser considerado após negativação de hemoculturas desde que tenha sensibilidade documentada ao fluconazol e o paciente esteja estável clinicamente.
Troca valvar é recomendada e o tratamento deve durar 6 semanas após a retirada cirúrgica da válvula acometida. Pode ser necessário maior tempo de terapia no casos de abscesso perivalvar ou outras complicações.
Para casos que não seja possível realizar a troca valvar, a terapia supressiva com fluconazol 400-800 mg/dia é recomendada se houver comprovação de sensibilidade.
Endocardite de válvula protética por Candida sp
O tratamento farmacológico deverá ser o mesmo dos casos de endocardite de válvula nativa.
Manter terapia supressiva crônica com fluconazol 400-800 mg/dia para prevenir recorrência.
Nos casos de outros dispositivos cardíacos, a retirada dos implantes infectados é recomendada.
Endoftalmites ou coriorretinites por Candida sp
Sempre discutir os casos com equipe de infectologia e oftalmologia.
Coriorretinite sem vitreíte: o tempo de tratamento deverá ser de 4-6 semanas com o tempo de tratamento dependente da resolução das lesões.
Fluconazol 800 mg dose de ataque e 400mg/dia de manutenção nos casos de isolados sensíveis ao fluconazol
OU
Anfotericina B lipossomal 3-5 mg/kg EV
Nos casos de acometimento da mácula, antifúngicos intravítreos podem ser necessários.
Nos casos de coriorretinite com vitreíte, a vitrectomia pode ser necessária para controle local da infecção.
Infecções SNC por Candida sp
Terapia inicial com anfotericina b lipossomal 5mg/kg/dia
Após resposta clínica e melhora dos parâmetros laboratoriais, pode-se trocar para fluconazol 800 mg/dia se o isolado for suscetível
O tratamento deve ser mantido até que todos os sinais e sintomas estejam resolvidos.
Na presença de dispositivos deve-se priorizar a retirada ou troca sempre que possível. Na impossibilidade, considerar terapia local com anfotericina B desoxicolato 0,01mg -0,05 em 2 ml de glicose a 5%.
Infecções urinárias por Candida sp
Sempre deverá ser retirado ou trocado o dispositivo urinário se houver.
O tratamento de pacientes assintomáticos com urocultura com Candida sp não é recomendado rotineiramente.
Deverá ser iniciado terapia antifúngica com fluconazol 400 mg ou anfotericina b deoxicolato 0,3 – 0,6mg/kg/dia nos pacientes assintomáticos apenas nas seguintes situações:
pacientes neutropênicos (alto risco de disseminação)
pacientes que terão manipulação cirúrgica das vias urinárias
nos casos de cistite sintomática deve-se iniciar tratamento com:
fluconazol 200 mg/dia, via oral por 2 semanas se a espécie isolada for suscetível OU
anfotericina b desoxicolato 0,3 – 0,6mg/kg/dia para casos de infecção por espécies resistentes à fluconazol por 7 dias.
pode-se considerar a irrigação vesical com anfotericina desoxicolato 50 mg/L com água estéril por 5 dias.
Nos casos de pielonefrite deve-se iniciar tratamento com:
fluconazol 400mg/dia, via oral por 2 semanas se a espécie isolada for suscetível
anfotericina B desoxicolato 0,3 – 0,6mg/kg/dia para casos de infecção por espécies resistentes à fluconazol por 7 dias.
pode-se considerar a irrigação vesical com anfotericina desoxicolato 50 mg/L com água estéril por 5 dia
Quando houver presença de bola fúngica, o tratamento com antifúngico e a intervenção cirúrgica é recomendada
Infecções orofaríngeas ou esofágicas por Candida sp
Candidíase oral, leve em pacientes não imunossuprimidos poderão ser tratadas com nistatina suspensão 100.000 U/ml; 4-6 ml, 4x ao dia.
Candidíase oral moderada a severa deve ser tratada com fluconazol 100-200 mg/dia por 7-14 dias, iniciar tratamento endovenoso e após consolidar via oral.
Em casos refratários ao tratamento com fluconazol pode-se adotar as seguintes medidas:
Caspofungina 70 mg dose de ataque e 50 mg/dia dose de manutenção ou anidulafungina 200 mg dose de ataque e 100 mg dose de manutenção ou micafungina 100 mg/dia OU anfotericina b deoxicolato 0,3 – 0,6mg/kg/dia
Nos casos de esofagite fúngica por Candida sp a terapia sistêmica será sempre preconizada com fluconazol 200-400 mg/dia, por 14-21 dias, podendo iniciar com terapia sistêmica e após, consolidar com tratamento via oral.
Casos refratários ou resistentes a fluconazol:
Caspofungina 70 mg dose de ataque e 50 mg/dia dose de manutenção ou anidulafungina 200 mg/dia ou anfotericina B desoxicolato 0,3 – 0,6mg/kg/dia.
Referências:
- Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, Volume 62, Issue 4, 15 February 2016, Pages e1–e50, https://doi.org/10.1093/cid/civ933. Acessado em dezembro 2020.
