Julival Ribeiro
Atualizado março - 2022
Introdução
Neutropenia febril é definida como uma temperatura oral ≥ 38,3o C OU duas medidas consecutivas ≥ 38,0o de outro local (ex. axilar) num intervalo de até 2 horas Econtagem de neutrófilos < 500/μLOU uma expectativa de declínio para< 500/μL.
Fluxograma 1 – Abordagem inicial da Neutropenia Febril
RISCO MASCC (Definição: Multinational Association of Supportive Care in Cancer, ou seja, conjunto de dados adquiridos com a história e exame físicos rápidos onde é possível determinar potencial gravidade do paciente). Calcula-se a soma dos pontos: risco baixo (escore ≥ 21) ou risco alto (escore < 21).
Risco de óbito pelo MASCC: <15: 29%; ≥15-<21: 9%; ≥21: 2%
Pontos de atenção:
Considerar nível de compreensão, situação domiciliar, bem como outros critérios sociais para definir necessidade de internação;
Neutropenia severa (< 100/mm³) e prolongada: maior risco infeccioso;
Atenção especial aos pacientes idosos com neutropenia febril, cuja morbimortalidade é maior que a população geral;
Se existe previsão de demora para o resultado do hemograma e o paciente encontra-se entre o 10o e 20 o dia pós-QT: tratar como neutropenia febril até prova em contrário;
Na vigência de neutropenia, os quadros infecciosos podem ser atípicos (celulites sem grandes áreas de flogose, pneumonia sem infiltrados, ITU sem piúria).
Seguimento
Pontos Críticos / Contingência
Contato frequente com a NCIH para informações como: germes mais prevalentes, germe com resistência microbiana ou surtos endêmicos na instituição. É importante conhecer o perfil de prevalência microbiana e sensibilidade antimicrobiana da instituição. A taxa de identificação do agente na cultura é de aproximadamente 20%.Este contato pode ser requisitado pela NCIH após a comunicação do perfil microbiano prevalente no hospital ou quando houver mudança neste perfil, comunicado através de boletins próprios.
O médico hematologista diarista é o responsável por manter contato e discussão clínica com a NCIH sobre determinado agente detectado, no entanto.
O informe imediato da detecção de um determinado agente infeccioso deve ser de responsabilidade do biomédico responsável pelo laboratório, sendo essa comunicação via sistema.
Precauções imediatas ocorrem através do controle dos sinais vitais realizados pela equipe de enfermagem, na vigência de alterações comunicar o médico imediatamente.
Controle dietético é importante e restrito em dieta para neutropênicos, este controle é de responsabilidade do serviço de nutrição.
Considerações Finais:
Busca ativa pelo foco infeccioso (não realizar toque retal na suspeita de neutropenia). Principais focos: respiratório, cavidade oral, sítios de inserção de cateter, pele e região geniturinária e perineal. Entretanto, em quase 50%, a etiologia infecciosa não é estabelecida. Sempre coletar hemograma, PCR e bioquímica (eletrólitos, função renal, hepática, TP e TTPa). Antes do início da antibioticoterapia: colher dois pares de hemoculturas (um par de veia periférica e um par do cateter central em cada via). A realização de urocultura e outras culturas (como escarro, fezes e pele) deve ser reservada apenas se houver suspeita de infecção nesses locais. Até 40% dos neutropênicos com Rx de tórax normal apresentam infiltrado intersticial na tomografia computadorizada. Investigação com teste fecal para Clostridium difficile e TC de abdome em caso de diarreia ou dor abdominal.
Metas: (1) em paciente baixo risco, evitar internações desnecessárias enquanto que (2) pacientes em alto risco, seguir com abordagem rápida e eficiente para evitar óbitos ou internações prolongadas ou em UTIs.
Busca ativa pelo foco infeccioso (não realizar toque retal na suspeita de neutropenia). Principais focos: respiratório, cavidade oral, sítios de inserção de cateter, pele e região geniturinária e perineal. Entretanto, em quase 50%, a etiologia infecciosa não é estabelecida. Sempre coletar hemograma, PCR e bioquímica (eletrólitos, função renal, hepática, TP e TTPa). Antes do início da antibioticoterapia: colher dois pares de hemoculturas (um par de veia periférica e um par do cateter central em cada via). A realização de urocultura e outras culturas (como escarro, fezes e pele) deve ser reservada apenas se houver suspeita de infecção nesses locais. Até 40% dos neutropênicos com Rx de tórax normal apresentam infiltrado intersticial na tomografia computadorizada. Investigação com teste fecal para Clostridium difficile e TC de abdome em caso de diarreia ou dor abdominal.
Metas: (1) em paciente baixo risco, evitar internações desnecessárias enquanto que (2) pacientes em alto risco, seguir com abordagem rápida e eficiente para evitar óbitos ou internações prolongadas ou em UTIs.
Principais Medicamentos e Doses:
Amicacina 15 mg/kg/dia
Amoxicillina-clavulanato 500 mg/125 mg VO 8/8h maisciprofloxacina 500 mg VO 8/8h
Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg 1x/dia
Anfotericina B complexo lipídico5 mg/kg 1x/dia
Anidulafungina 200 mg (1ª dose), seguido por 100 mg 1x/dia
Caspofungina 70 mg IV (1 dose), então 50 mg IV 1x/dia
Cefepime 2 g IV 8/8h
Clindamicina 600 mg VO 8/8h (se alérgico à penicilina)
Colistina (Polimixina E) 300 mg CBA (colistina base activity) seguido de 150 mg 2x/dia
Gentamicina 5 mg/kg 1x/dia
Linezolida (VO ou IV) 600 mg 12/12h
Meropenem 1 ou 2 g IV 8/8h
Metronidazol 500 mg (VO ou IV) 3x/dia
Micafungina 100-150 mg IV 1x/dia
Piperacillina-tazobactam 4.5 g IV 6/6h
Polimixima B 25.000 UI/kg, dose de ataque, seguida de 15.000 UI/kg de 12/12h
Posaconazol 200 mg PO 6/6h por 7 dias, então 400 mg VO 12/12h
Tigeciclina 100 mg/dia (1ª dose) seguido de manutenção com 50 mg de 12/12h
Vancomicina 15 mg/kg 12/12h* (ajuste pelo peso e função renal após 24h)(cuidar hipersensibilidade)
Voriconazol 6 mg/kg 12/12h (2 doses), então modificar para 4 mg/kg 12/12 h
Referências:
- Ann Oncol. 2016 Sep;27(suppl 5):v111-v118.
- J Clin Oncol. 2018 May 10;36(14):1443-1453
- Cochrane DatabaseSyst Rev. 2004
- Neutropenic sepsis guidelines. Northern Ireland Cancer Network, Belfast 2010. p. 1-11
- Infections in Hematology, Maschmeyer G, Rolston K (Eds), Springer-Verlag, Heidelberg 2011
- Support Care Cancer. 2011;19(7):1001
- Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56
- Support Care Cancer. 2013;21(8):2303
- JAMA Intern Med. 2013;173(7):559
- J Clin Oncol. 2013;31(9):1149
- J Crit Care. 2014;29(3):409
- Version 2.2014. http://www.nccn.org (Accessed on November 06, 2014)
- J Clin Oncol. 2015 Feb;33(5):465-71
- JAMA. 2016 Feb;315(8):762-74
- Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1
