Julival Ribeiro
Atualizado março - 2022
Introdução
Este protocolo não objetiva definir o manejo clínico amplo das infecções ortopédicas, no que concerne a cuidados gerais, decisão sobre internação, prevenção e ou investigações complementares. Se destina prioritariamente a normatizar as orientações para antibioticoterapia dos pacientes em regime de internação.
Foi elaborado pelo componente médico do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar, em parceria com a equipe médica de Ortopedia e o Núcleo de Farmácia Clínica.
Este documento foi desenvolvido baseando-se nos principais agentes etiológicos prováveis destas enfermidades.
As Infecções de Sítio Cirúrgico (ISC) são definidas como relacionadas ao ato operatório quando ocorre nos primeiros trinta dias após a cirurgia ou até noventa dias se houver colocação de implantes não derivados de tecido humano (por exemplo: próteses articulares, placas, hastes intramedulares, parafusos).
As infecções osteoarticulares permanecem como um grande desafio para os profissionais de saúde em seu manejo. O uso de antibióticos tornou-se fundamental para a otimização dos resultados terapêuticos das doenças infecciosas, mas a alta taxa de sucesso obtido com o seu uso na maioria das doenças bacterianas não é vista no tratamento das infecções osteoarticulares, devido principalmente às características anatômicas e fisiológicas do tecido ósseo.
Apesar de todos os avanços tecnológicos em cirurgia ortopédica, nos últimos anos, a infecção continua a ser a complicação mais prevalenteno pós-operatório. O insucesso nos procedimentos cirúrgicos ortopédicos, em razão das infecções podem levar a consequências graves como osteomielite, perdas de próteses implantadas e perda da função do membro afetado.
Assim, este guia visa normatizar e orientar a propedêutica das principais infecções ortopédicas relacionadas ou não a infecção do sítio cirúrgico.
Artrite Séptica
Artrite séptica é o processo inflamatório articular associado à infecção por microrganismos. Pode ocorrer em qualquer faixa etária, mais comumente em crianças e idosos. A articulação mais frequentemente acometida é a articulação do joelho, em seguida do quadril e cotovelo, embora qualquer articulação pode ser atingida, raramente mais de uma poderá estar comprometida.
Classificação:
Hematogênico: germes podem ser implantados nas membranas sinoviais pela corrente sanguínea de um foco à distância;
Contaminação direta ou por proximidade de um foco de infecção adjacente: osteomielite;
Inoculação direta acidental em procedimento: punção articular, artrotomia exploradora.
Principais Agentes:
Investigação Diagnóstica:
Aspiração articular acometida sob condições estéreis- Artrocentese (enviar material para o laboratório – citologia e bioquímica e cultura).
Citologia: Observar celularidade, se leucócitos > 50.000 (>75% de polimorfonucleares, ausência de cristais).
Bioquímica: glicemia < 40mg/dl (se paciente diabético aferir a glicemia no momento da punção e glicemia do líquido ser normal até 2/3da glicemia do paciente); elevação de lactato.
Solicitar cultura e gram do material puncionado, além de duas amostras de hemocultura, caso venha com presença de S aureus solicitar ecocardiograma para o paciente.
Solicitar Hemograma completo (presença de leucocitose), PCR elevado; VHS aumentado, procalcitonina aumentada.
Solicitar exames de Imagem caso seja necessário USG, TC, RNM.
Diagnóstico Diferencial:
Osteomielite
Artrite Reumatoide Aguda
Artrite Transitória (Sinovite transitória)
Artrite Gotosa
Tratamento:
Deve ser tratada como uma emergência médica, pois se for postergado, poderá causar danos consideráveis ao paciente, o objetivo do tratamento é obter a recuperação tanto anatômica como funcional da articulação. O tratamento consiste na realização da drenagem articular e antibiótico sistêmico. O manejo da abordagem articular da artrite séptica inclui aspiração por agulha, drenagem por artroscopia ou artrotomia. A escolha da drenagem depende de fatores clínicos incluindo junção articular afetada e a duração da infecção.
A administração do antibiótico deve ser iniciada tão logo se faça o diagnóstico de artrite séptica, se possível coletar material para cultura antes de iniciar o antimicrobiano.
Resultados de cultura e antibiograma devem ajustar o tratamento em curso, podendo haver troca das associações de antimicrobianos pela monoterapia.
A duração da antibioticoterapia é em torno de 4-6 semanas. Sugere-se realizar antibioticoterapia endovenosa nas primeiras duas semanas de tratamento e caso seja possível trocar antibiótico por via oral até o término de tratamento. O tratamento de artrites gonocócicas é feito endovenoso ou intramuscular, por um tempo mínimo de 07 dias.
Esquemas de tratamento:
A antibioticoterapia deve ser instituída com base nos possíveis microrganismos envolvidos, considerando a idade do paciente, condições clínicas subjacentes, se paciente é institucionalizado, resultados de coloração do gram e avaliação do perfil epidemiológico hospitalar.
Osteomielite
Osteomielite é a inflamação do tecido ósseo causado por um agente infeccioso, que geralmente, evolui com destruição e necrose óssea progressiva, resultando em neoformação e sequestro ósseo, prejudicando a irrigação sanguínea local e impedindo a ação adequada dos antibióticos. O organismo infectante pode atingir o osso através do sangue ou eventos como trauma, cirurgia, presença de corpos estranhos ou o implante de próteses que rompem a integridade óssea e predispõem ao aparecimento de infecção óssea.
Classificação:
A doença pode ser classificada de diversas formas, mas na prática, nenhuma das classificações existentes é universalmente aceita. Dessa forma, as classificações mais utilizadas na prática clínica seria a de Waldvogel, classificação mais utilizada em estudos clínicos, este autor divide as osteomielites de acordo com a sua fisiopatologia e com o tempo de evolução da infecção, porém não determina um tempo de evolução que separe os casos crônicos dos agudos, a classificação de Lima e Zumiotti, baseada na de Waldvogel modificada para maior aplicabilidade clínica. A classificação de Ciernye Mader, foi criada na tentativa de abordar aspectos cirúrgicos que influenciam a evolução das osteomielites e que não haviam sido comtemplados nas classificações anteriores, esta divide as osteomielites de acordo com a anatomia do osso acometido e com fatores fisiológicos do hospedeiro
Principais Agentes:
Nas osteomielites de disseminação hematogênica é comum o achado de um único agente como causador da infecção, geralmente bactérias do gênero Staphylococcus. Nas infecções por contiguidade, como nas fraturas expostas com grande perda de revestimento cutâneo, é comum o achado de infecção polimicrobiana.
Do ponto vista microbiológico, o Staphylococcus aureus é a espécie com maior incidência em todas as faixas etárias, entretanto, o organismo causador depende da idade e das condições subjacentes, entre outros fatores. Nos primeiros meses de vida, o Streptococcus agalactie e Escherichia coli são patógenos também relevantes e nas demais fases da infância o Streptococcus pyogenes.
Nas infecções, particularmente em fraturas abertas, as enterobactérias e bacilos gram-negativos não fermentadores são importantes etiologias.
Diagnóstico:
O diagnóstico, geralmente, é clínico, tanto nas osteomielites agudas como crônicas. Paciente nas osteomielites agudas apresenta-se com febre, dor com limitação funcional ou irritabilidade (afeta mais crianças), saída de secreção purulenta, nas osteomielites crônicas pode ter dor, fístulas, pseudoartrose, soltura do material implantado. Exames laboratoriais são inespecíficos podem ter aumento de provas inflamatórias (PCR, VHS), leucocitose, nas osteomielites crônicas as provas inflamatórias às vezes podem estar normais.
O diagnóstico de certeza de osteomielite é realizado com a identificação microbiológica do patógeno no osso por meio de biópsia óssea, sendo fundamental coletar amostras de tecido ósseo, partes moles e exsudato profundoapós assepsia adequada e coletadas no centro cirúrgicopara asolicitação de cultura, para assim, realizar o manejo adequado da osteomielite, com antibioticoterapia guiada específica, já que o tratamento com antibióticos é prolongado.Assim, deve-se solicitar cultura geral com antibiograma, cultura para fungos, cultura para micobactérias e cultura para anaeróbios.
Materiais obtidos por meios de swabs de fístulas ou de secreções para cultura resultarão em falsos-positivos, pois identificam microrganismos que colonizam a pele e, portanto, devem ser desvalorizadas e ter sua coleta desencorajada.
Nos casos de osteomielite com osteossíntese, a técnica de sonicação dos implantes, retirados cirurgicamente, aumenta de modo significativo à identificação de patógenos (bactérias ou leveduras) contidos nos biofilmes que estão aderidos nos implantes. A sonicação consiste em submeter os implantes retirados cirurgicamente e de forma estéril à passagem de ultrassom de baixa frequência e consequente ruptura da superfície de proteção polimérica extracelular que protege as bactérias contidas nos biofilmes.
Nas infecções crônicas, a formação de biofilme permite a sobrevivência bacteriana a despeito de concentrações terapêuticas de antimicrobianos, próteses ou tecido ósseo servem de suporte para formação de biofilmes, permitindo uma resposta adaptativa ou seleção de mutantes, sendo que o sucesso do tratamento de osteomielite crônica depende da remoção cirúrgica de todo o biofilme e eventuais sequestro ósseos.
Diagonóstico por imagem:
Radiografia simples:
Osteomielite aguda: no início não demostra quaisquer alterações, após cerca de 3-4 dias, pode haver aumento de partes moles. As alterações ósseas só aparecem após duas semanas, sugere-se realizar radiografias seriadas 10-14 dias para mostrar sinais de osteomielite.
Osteomielite crônica: Radiografia já aparecem sinais de sequestro ósseo;
Tomografia computadorizada (TC):
Fornece imagens com melhor resolução do que a radiografia simples, pode demonstrar espessamento de periósteo, além de evidenciar sequestro ósseo, reação periosteal e destruição óssea.
Ressonância Magnética (RNM):
É o exame ideal para avaliar a maioria das osteomielites, identifica não só as anormalidades ósseas do córtex e medula, como também o envolvimento de tecido mole. A intensificação com contraste de gadolínio é particularmente útil para a demonstração de tratos sinusais, fístulas e abcessos.
Cintilografia Óssea:
A cintilografia óssea com tecnécio é um exame de alta sensibilidade para o diagnóstico de osteomielite, observando-se hipercaptação nas fases de fluxo, equilíbrio e tardia desde o 3º e 4º dia da doença. Trata-se, no entanto, de um exame pouco específico, sendo necessário correlação com dados clínicos-laboratoriais para o diagnóstico. Para aumentar a especificidade do diagnóstico, pode-se realizar uma cintilografia óssea com um marcador inflamatório, podendo utilizar o gálio, leucócitos marcados ou anticorpos policlonais.
Tratamento:
O tratamento das osteomielites ainda representa um grande desafio, sendo que seu sucesso, especialmente nos casos relacionados aos implantes, depende do extenso desbridamento cirúrgico e antibioticoterapia adequada e efetiva. Além disso, fatores como a vascularização e a concentração óssea adequada do antimicrobiano interferem na terapêutica desta enfermidade.
Tratamento de Osteomielite Aguda:
O Staphylococcus aureus é o patógeno responsável pelo maior número de casos. A maioria dos pacientes apresentam bacteremia estafilocócica confirmada. Vários focos infecciosos iniciais são relatados, incluindo cateterização venosa, onfalites, sinusites, infecções de pele, tonsilites e otites médias, no entanto, em quase metade dos pacientes com diagnóstico de osteomielite hematogênica não se identifica a porta de entrada do processo.
Outros agentes identificados seriam Streptococcus agalactie, Escherichia coli, Streptococcus pyogenes e Haemophylus influenzae, cuja maior ou menor incidência depende da faixa etária envolvida. Salmonella spp é uma bactéria importante em pacientes portadores de anemia falciforme. Pseudomonas aeruginosa e Candida spp. são prevalentes nas osteomielites em usuários de drogas ilícitas endovenosas.
O tratamento requer a combinação de desbridamento cirúrgico associado à terapia antimicrobiana, esta tem duas fases, a primeira etapa com antibiótico empírico e a segunda com antibiótico dirigido por culturas. Duração do tratamento seria de 4-6 semanas.
Terapêutica empírica:
Oxacilina (2g de 4/4h) + Ceftriaxone (2g 1x/dia) ou
Oxacilina (2g de 4/4h) + Gentamicina (5-7mg/Kg 1x/dia)
Observação: dose pediátrica de Oxacilina – 33,3mg/Kg/dose EV de 4/4h ou 50 mg/Kg/dose IV de 6/6h, Ceftriaxone50-75 mg/Kg/dia IV de 12/12h (máx 2g); Gentamicina crianças entre 2-8 anos 8,5 mg/Kg/dose a cada 24hs, crianças maiores de 8 anos 7 mg/Kg/dose a cada 24hs.
Osteomielites pós-traumáticas:
Classicamente representadas pela infecção na evolução de fraturas exposta ou pelas osteomielites pós-operatórias. A implantação de microrganismos no tecido ósseo pode ocorrer por via hematogênica, por via direta no momento de um trauma espontâneo ou cirúrgico, como nas fraturas expostas ou por contiguidade de infecções de partes moles adjacentes.
Quanto a fraturas expostas, observa-se muitas vezes a contaminação pela microbiota intra-hospitalar resultante da manipulação peri ou pós-operatória.
A classificação de Gustilo-Anderson leva em consideração a gravidade do ferimento, sugerindo o potencial de infecção para cada um dos graus de fratura, conforme tabela abaixo.
Os três principais fatores relacionados à infecção pós-fraturas foram: fraturas tipo IIIb e IIIc, fraturas abaixo do joelho e o volume transfundido no atendimento inicial dos pacientes.
As osteomielites agudas pós-operatórias, geralmente, são complicações de cirurgias ortopédicas eletivas ou de urgência onde houve a utilização de materiais de síntese. A apresentação é aguda, precoce e toxêmica com sinais inflamatórios locais evidentes.
Em relação à etiologia, observa-se uma predominância discreta ainda de S aureus, porém o crescente número de cirurgias ortopédicas com o uso de implantes e o aumento dos casos de traumas de alta energia associados à fraturas expostas fazem com que as infecções por agentes anaeróbios e bacilos gram negativos ganhem importância cada vez maior, inclusive de bactérias multirresistentes como o Acinetobacterbaumanni, como agentecausador de osteomielite pós-traumática em fraturas expostas de membros inferiores.
O tratamento requer a combinação de desbridamento cirúrgico, considerar retirada de matérias de síntese, associado à terapia antimicrobiana, esta tem duas fases, a primeira etapa com antibiótico empírico e a segunda com antibiótico dirigido por culturas. Duração de tratamento seria de 6 semanas (42 dias).
Terapêutica Empírica:
Vancomicina (25-30mg/kg-dose de ataque- e depois 15-20mg/kg de 12/12h) + Piperacilina-tazobactam (4,5g de 6/6h) ouCefepima (2g de 8/8h)
Vancomicina (25-30mg/kg-dose de ataque- e depois 15-20mg/kg de 12/12h) + Meropenem (1g de 8/8h)
Caso paciente seja sabidamente colonizado por bactéria Multirresistente ou apresente fator de risco para bactéria multidroga resistente:
Vancomicina (25-30mg/kg-dose de ataque- e depois 15-20mg/kg de 12/12h) + Meropenem(2g de 8/8h) + Amicacina(15mg/kg 1x/dia) ou Gentamicina (5mg/Kg 1x/dia) ou Polimixina (25000 UI/Kg dose de ataque e depois 15000 UI/kg de 12/12h), até resultado de culturas.
- Tratamento de Osteomielite Crônica:
O principal problema da infecção crônica no osso é a persistência prolongada de microrganismos patogênicos.
A desnutrição crônica, diabetes descompensado e a presença de outras comorbidades são frequentemente associados ao processo infeccioso crônico. Alguns fatores locais, como alterações de pele e do tecido de partes moles a presença de escaras e de ulcerações crônica, a falta de irrigação e oxigenação dos tecidos favorecem a cronicidade do processo. Quando tais infecções estão relacionadas a implantes ortopédicos, geralmente, são ocasionadas por microrganismos relacionados à produção de biofilme, o qual representa um mecanismo de sobrevivência pelo qual estes conseguem resistir à ação do sistema imunológico e dos antimicrobianos.
O tratamento da osteomielite crônica deve ser multifásico e envolver basicamente três estratégias combinadas:
Compensação do paciente: melhora das condições clínicas do paciente, com vistas ao controle de doenças sistêmicas como diabetes, desnutrição, imunossupressão, doença vascular, entre outras;
Tratamento medicamentoso: Antibiótico deve oferecer alta concentração sérica e no tecido ósseo;
Abordagem cirúrgica: tem por objetivo a remoção mecânica de tecidos infectados e desvitalizados.
O tratamento requer a combinação de desbridamento cirúrgico, associado à terapia antimicrobiana, esta tem duas fases, a primeira etapa com antibiótico empírico e a segunda com antibiótico dirigido por culturas. A duração total do tratamento deve ser de 3-6 meses.
Terapêutica empírica:
Paciente portador de infecções relacionadas à serviços de saúde, imunossuprimidos, presença de materiais de síntese:
Vancomicina (25-30mg/kg-dose de ataque e depois 15-20mg/kg de 12/12h) + Piperacilina-tazobactam (4,5g de 6/6h) ou Cefepima (2g de 8/8h)
Vancomicina (25-30mg/kg-dose de ataquee depois 15-20mg/kg de 12/12h) + Meropenem (1g de 8/8h)
Caso paciente seja sabidamente colonizado por bactéria Multirresistente ou apresente fator de risco para bactéria multidroga resistente:
Vancomicina (25-30mg/kg-dose de ataque e depois 15-20mg/kg de 12/12h) + Meropenem (2g de 8/8h) + Amicacina (15mg/kg 1x/dia) ou Gentamicina (5mg/Kg 1x/dia) ou Polimixina (25000UI/Kg dose de ataque, seguida por 15000UI/Kg de 12/12h), até resultado de culturas
Fatores de Risco: Uso de ATB nos últimos 90 dias; > 5 dias de hospitalização ou internação nos últimos 3 meses, Choque séptico na apresentação clínica, Neoplasia maligna em quimioterapia / radioterapia, Paciente em terapia de substituição renal, Colonização ou infecção prévia por germes MR.
Paciente portador de infecções comunitárias, sem imunossupressão e ausência de materiais de síntese:
Ampicilina-sulbactam 3g de 6/6h
Ciprofloxacino (400mg de 12/12h) + Clindamicina (900mg 8/8h)
Infecções de Próteses Articulares (IAP)
Introdução
A infecção da articulação protética (IAP) é uma complicação importante após artroplastia de quadril ou joelho e apresenta grandes desafios em relação ao diagnóstico e tratamento. Estimativas do risco de IAP após artroplastia total primária do joelho (ATJ)e artroplastia total do quadril (ATQ) são baixos, variando de 0,4% a 2,4%.O risco de IAP após revisão de artroplastia é maior, de 8% a10%. Tanto a ATJ quanto a ATQ são procedimentos cirúrgicos que são realizados com muita frequência, e a demanda por esses procedimentos está prevista para aumentar globalmente na próxima década. O custo da IAP para pacientes e sistemas de saúde é significativo. Pacientes com IAP geralmente sofre de dor, função reduzida, terapia antimicrobiana prolongada e múltiplas intervenções cirúrgicas. As infecções de próteses articulares mostraram-se influenciar negativamente na qualidade de vida do paciente e aumentar o risco de mortalidade.
Patogênese
A IAP apresenta desafios adicionais devido à presença do material protético estranho. A prótese fornece um material sobre o qual os microrganismos podem aderir e reduzir o inóculo bacteriano necessário para estabelecer a infecção. A maior dificuldade na eliminação da infecção na IAP está relacionada com a formação de biofilme no implante. Os biofilmes são formados quando as bactérias aderem e se agregam em uma superfície e se incorporam em uma matriz extracelular de exopolissacarídeos, ácidos desoxirribonucleicos e proteínas. O desenvolvimento de biofilme é uma característica crítica na IAP; uma vez estabelecidas, as populações bacterianas apresentam maior resistência aos antibióticos, melhor evasão dos mecanismos imunológicos do hospedeiro, e aumento da transferência horizontal de genes (incluindo aqueles para resistência a antibióticos). A velocidade com que um biofilme maduro se forma in vivo não é claro, podendo ser alterado tanto pelo organismo quanto pelo hospedeiro. Uma vez que o biofilme está maduro, a erradicação da infecção é improvável sem cirurgia de troca.
A IAP pode se manifestar precocemente (dentro das primeiras quatro semanas após a implantação) ou tardia (tipicamente entre três meses e três anos). Infecções precoces manifestam-se com sinais claros locais e sistêmicos de inflamação e são predominantemente causadas por patógenos de alta virulência (por exemplo, Staphylococcus aureus, estreptococos, enterococos). Infecções tardias apresentam-se com sintomas como dor nas articulações e afrouxamento precoce e são causadas por organismos de baixa virulência (por exemplo, estafilococos coagulase-negativos ou espécies de Cutibacterium).Todas as articulações protéticas permanecem suscetíveis à semeadura hematogênica de um foco primário distante durante todo o tempo de permanência. A alta vascularização do tecido periprotético expõe a prótese ao maior risco de infecção hematogênica nos primeiros anos após o implante. Normalmente, os pacientes apresentam início agudo de sintomas clínicos após um período pós-operatório indolor. Os focos primários mais comuns são: infecções da pele e tecidos moles (por exemplo, Staphylococcus aureus), infecções do trato respiratório (por exemplo, Streptococcus pneumoniae), infecções gastrointestinais (por exemplo, Salmonella, Bacteroides, Streptococcus gallolyticus) ou infecções do trato urinário (por exemplo, Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp.).
Classificação
A classificação IAP mais importante é baseada no tempo desde o início dos primeiros sintomas. O tempo sugere diretamente o estágio de maturação do biofilme e é crucial na escolha da estratégia do tratamento ideal.
Infecção precoce ou aguda (< 4 semanas)
Infecção tardia ou crônica (>4 semanas)
Uma combinação de exames laboratoriais, histopatológicos, microbiológicos e de imagem é necessária para a obtenção de resultados mais precisos para o diagnóstico de IAP. Idealmente, a infecção é diagnosticada antes da cirurgia, o que permite o planejamento da estratégia de tratamento mais adequada. No entanto, a detecção microbiana pré-operatória não é necessária para a seleção do tipo de revisão cirúrgica, que se baseia nos sinais clínicos e radiológicos.
Os principais sinais clínicos de uma infecção agudam são sistêmicos(febre) e local (dor, eritema, edema, derrame ou deiscência da ferida pós-operatória e comprometimento da função articular). A dor na sustentação de peso é um forte indicador clínico de uma articulação infectada e não deve ser descartada. As IAPs crônicas / tardias são mais indolentes, pois esses sinais podem estar completamente ausentes ou podem ser indolentes. Os pacientes geralmente apresentam dor crônicas ou apenas sintomas clínicos leves. Sinais clínicos que confirmam a infecção são a presença de fístula ou saída de secreção purulenta visível ao redor da prótese (se outras causas, como reação tecidual adversa relacionada a uma metalose, artropatia por cristal, artrite reativa etc. forem excluídos)
- Exames de Imagem
Radiografias convencionais seriadas pode ser útil para detectar o afrouxamento precoce. Um rápido desenvolvimento de uma linha radiolúcida contínua maior que 2 mm ou osteólise nos primeiros três anos após o implante são muito sugestivos de infecção, mas não são sensíveis nem específico o suficiente para distinguir entre infeccioso e asséptico;
Tomografia computadorizada (TC) apresenta boa resolução de contraste do osso e tecidos moles circundantes e pode ser útil na avaliação pré-operatória de defeitos dos ossos.
Ressonância magnética (RNM) apresenta maior resolução para anormalidades dos tecidos moles do que a TC, particularmente, a sequência de redução de artefato de metal na RNM é útil para diagnóstico diferencial com metalose;
Cintilografia óssea com tecnécio tem excelente sensibilidade, mas sua especificidade para diagnosticar IAP é baixa. A captação positiva detectada por imagem de fase atrasada devido ao aumento da remodelação óssea ao redor da prótese está normalmente presente nos primeiros dois anos após o implante e mesmo mais tarde, a soltura asséptica não pode ser diferenciada de infecção. O uso da cintilografia antigranulocitária com anticorpos monoclonais marcados com tecnécio demonstra sensibilidade de 83% e especificidade de 79% para detectar IAP;
Tomografia por emissão de pósitrons (PET-SCAN) com 18-fluorodesoxiglicose (18F-FDG) é um exame de imagem rápido, seguro e de alta qualidade para detecção de IAP com sensibilidade relatada de 82,1% e especificidade de 86,6%, porém de alto custo.
Exames laboratoriais
Nenhum dos exames de sangue de rotina, como contagem de glóbulos brancos, velocidade de hemossedimentação (VHS),proteína C reativa (PCR) ou a procalcitonina (PCT) têm sensibilidade ou especificidade suficientes para diagnosticar ou excluir IAP. Dentro a IAP causada por patógenos de baixa virulência marcadores inflamatórios sistêmicos geralmente são normais. A PCR está aumentada após a cirurgia, refletindo a inflamação pós-intervenção. Medições em série ao longo do tempo são necessárias para interpretação. A VHS não é específica e não deve mais ser realizado como parte dos exames laboratoriais de rotina.
Análise do líquido sinovial: aspiração articular pré-operatória é a ferramenta diagnóstica mais valiosa e deve ser realizada para cada articulação protética dolorosa antes da revisão cirúrgica. A determinação da contagem de leucócitos no líquido sinovial e da porcentagem de granulócitos representa um teste simples, rápido e preciso para diferenciar entre IAP e falha asséptica. A detecção de maior que 2.000 leucócitos/µl e 70%granulócitos mostrou ser suscetível a IAP.A sensibilidade da cultura do líquido sinovial é de 45% a 75%com especificidade de 95%. A sensibilidade pode ser diminuída pelo tempo prolongado de transporte. Isso pode ser prevenido pela inoculação de líquido sinovial aspirado em frascos de hemocultura. É necessário um tempo de incubação de 14 dias para detectar patógenos de baixa virulência e de difícil detecção, como espécies de Cutibacterium.
Cultura
Como princípio geral, três a cinco amostras de tecidos intraoperatórios devem ser enviadas para a cultura. A sensibilidade varia entre 65% e 94%.
Sonicação é um método que utiliza ondas de ultrassom de baixa frequência que atravessam um líquido que envolve a prótese e desprendem microrganismos de biofilme da superfície. Este líquido pode ser submetido a cultura em placas aeróbicas e anaeróbicas. Inoculação em frascos de hemocultura melhoram a sensibilidade e podem reduzir o tempo de cultivo em até cinco dias. A cultura do fluido de sonicação mostra sensibilidade superior em comparação com a cultura padrão de tecido periprotético e pode ser especialmente útil em infecções crônicas ou para pacientes em tratamento antimicrobiano prévio. Em infecções pós-operatórias agudas, a sonicação de partes dos implantes que são cobertos com osso preenchidos com cimento de antibióticos, este pode inibir o crescimento bacteriano e levar a resultados falsos negativos causados pelo aumento da eluição do antibiótico durante a sonicação.
Materiais obtidos por meios de swabs de fístulas ou de secreções para cultura resultarão em falsos-positivos, pois identificam microrganismos que colonizam a pele e, portanto, devem ser desvalorizadas e ter sua coleta desencorajada.
Tratamento
Existem várias opções de manejo para IAP, cuja escolha é guiada pelas características da infecção(organismo, resistência a antibióticos e cronicidade), a saúde do hospedeiro e membro afetado (comprometido versus não) e objetivo do tratamento (erradicação da infecção versus resultado funcional versus controle dos sintomas). Quando possível, a erradicação da infecção e a manutenção da função é o objetivo. Técnicas para conseguir isso incluem desbridamento, antibióticos e retenção do implante (DAIR), bem como artroplastia de revisão em um e dois estágios. Essas opções visam eliminar a infecção, mantendo uma articulação funcional. No entanto, em alguns casos, tais resultados podem não ser alcançável e, portanto, a supressão de antibióticos a longo prazo, artrodese ou amputação pode ser considerada.
Independentemente da técnica cirúrgica escolhida, há etapas comuns entre as técnicas de cirurgia DAIR e de revisão. Amostras pareadas para cultura e histologia devem ser obtidas de áreas de inflamação e da superfície do osso/implante. Administração de antibióticos antes da amostragem pode reduzir o rendimento da cultura ou levar a culturas negativas, como tal, no paciente estável, a administração de antibióticos deve ser aguardada até que a amostragem esteja completa. Após a coleta antibióticos podem então ser administrados, normalmente, estes serão agentes de amplo espectro com boa penetração óssea.
Uma via adicional de administração de antibióticos é o uso de cimento de antibiótico, que permitem altas concentrações intra-articulares, limitando a toxicidade sistêmica. Muitos critérios devem ser considerados para selecionar antibióticos de aplicação local, incluindo espectro do patógeno (a mesma regra do antibiótico sistêmico se aplica aqui, se a bactéria não é conhecida o espectro de ação deve ser amplo, mas a disponibilidade de aplicação local de ATB são frequentemente limitados), resistência temporária à alta temperatura (todo antibiótico destinado a impregnação em cimento de PMMA deve suportar temperatura acima de 90ºC sem nenhuma perda de ação), estabilidade do antibiótico (deve manter estabilidade a longo prazo como substância química – solução em meio aquoso e temperatura corporal de 37-38ºC. Aminoglicosídeos tem estas propriedades, ao contrário das cefalosporinas ou beta-lactâmicos, os carbapenêmicos a estabilidade ainda não é bem conhecida) e toxicidade celular em relação às células corporais – Vancomicina, amicacina, tobramicina, trimetoprina, daptomicina, meropenem e imipenem demonstram baixos níveis de toxicidade, ao contrário, quinolonas, rifampicina, colistimetato de sódio e gentamicina são considerados mais tóxicos, sendo que a rifampicina não deve ser utilizada no cimento). No entanto, a evidência de benefício para estes agentes é atualmente limitada e, portanto, não são de uso generalizado.
A duração total do tratamento com antibióticos após a cirurgia de revisão não deve exceder 12 semanas.
Desbridamento, antibióticos e retenção do implante (DAIR)
Permite a retenção da prótese, sendo uma opção de tratamento quando a prótese está bem fixada e a IAP é considerada aguda (seja pós-operatória precoce ou hematogênica aguda dentro de três semanas após o início dos sintomas). A importância da cronicidade relaciona-se ao estabelecimento de um biofilme maduro. Os benefícios potenciais do DAIR incluem a redução da destruição óssea e dos tecidos moles em comparação com o tratamento formal (troca do implante e revisões). Atualmente, não há evidências suficientes para recomendar um prazo específico em que DAIR é indicado, mas é claro que as taxas de sucesso caem com o aumento da cronicidade da IAP. Além do tempo do início da infecção, existem algumas considerações adicionais com DAIR que não se aplicam a outras técnicas. A prótese e todos os componentes fixos devem estar estáveis e funcionando bem, e o fechamento primário da ferida no momento do DAIR deve ser alcançável. Contraindicações relativas do DAIR são a presença de uma fístula, organismos difíceis de tratar (por exemplo, bactéria multirresistentesou fungos), ou paciente imunocomprometidos, pois estes estão associados a menores taxas de sucesso. Nesses casos, a revisão de troca deve ser considerada. No entanto, na ausênciade outras contraindicações, DAIR pode ser realizado sem avaliação diagnóstica microbiológica pré-operatória.
Troca em uma etapa
A troca de um estágio é a opção de tratamento mais comum para IAP na Europa e envolve a remoção de todos os implantes, desbridamento, irrigaçãoe implantação de uma nova prótese definitivadurante o mesmo procedimento. Os benefícios detroca de um estágio sobre troca de dois estágiosincluem menor morbidade, menor mortalidade emenor uso de recursos de saúde, masresultados funcionais semelhantes e taxas de recorrência de infecçãoforam relatados (aproximadamente8% para IAP de quadril e joelho). A técnica cirúrgica para troca de um estágioé semelhante ao DAIR; no entanto, pode exigir técnicas aprimoradas para melhorar a exposição e a remoção do implante.A principal diferença entre DAIR e troca de um estágio, no entanto, é a remoção de todos oscomponentes protéticos (incluindo mantos de cimento) durante a fase de desbridamento.Para pacientes com lesões intactas ou apenas levemente comprometidas de ossos e tecidos moles, ausência de cirurgias de revisão prévia ou tratamento com antibióticos biofilme-ativos (microrganismo de difícil tratamentos são improváveis), a troca de um estágio é o tratamento de escolha.
Troca em dois estágios
A revisão em dois estágios difere da revisão DAIR e de um estágio em que os pacientes são submetidos a dois procedimentos planejados. Esta é a técnica mais comumente realizada para o manejo de IAP na América do Norte. Os resultados para troca de um e dois estágios parecem ser semelhantes. A troca em dois estágios é normalmente indicada para casos que não atendem às indicações de troca de um estágio, ou onde a troca anterior de um estágio falhou. No entanto, a revisão em dois estágios para IAP pode não ser possível em pacientes mais frágeis, devido à morbidade e mortalidade associada a cirurgias de grande porte repetidas, para estes pacientes, uma revisão em estágio único pode ser preferível e deve ser considerado caso a caso. A troca em dois estágios utiliza um espaçador de cimento para gerenciar espaço morto e fornecer certo grau de estabilidade e mobilidade articular, mantendo a tensão dos tecidos moles, normalmente, o cimento é carregado com antibiótico, cuja função é gerar uma alta concentração local de antimicrobiano, o polimetilmetacrilato (PMMA) impregnado com antibiótico, bem como outros materiais não reabsorvíveis tornam-se colonizados por bactérias devido à rápida diminuição da concentração local de antibiótico, permitindo novas formações de biofilme. Cirurgia adicional para a remoção destes materiais é necessária.
Nem todos os antibióticos podem ser misturados manualmente e misturados no PMMA cimento. Devem ser termoestáveis e hidrofílicos. Em pacientes com vários antecedentes de revisões ou aqueles onde as condições do tecido local exigem tempo para melhorar, uma troca de dois estágios com curto intervalo de duas a quatro semanas pode ser realizada.
Quando um patógeno de difícil tratamento é isolado no primeiro estágio, um intervalo prolongado de quatro a seis semanas permite aplicação de tratamento antimicrobiano aprimorado no intervalo sem prótese. Intervalos mais longos (> 8 semanas)devem ser evitados especialmente se os espaçadores estiverem presentes, devido à queda da concentração de antibiótico no cimento ósseo. Devido a estas características, transportadores bioabsorvíveis (por exemplo, esferas de sulfato de cálcio, esponjas de gentamicina reabsorvível ou biovidros) são os preferidos. Atualmente, não há recomendação específica em relação ao intervalo entre a primeira e a segunda etapa para otimizar o sucesso do tratamento, em parte devido à heterogeneidade dos estudos que investigam essa variável. Portanto, a recomendação é realizar a segunda etapa quando a equipe considerar a infecção controlada, com base em exames laboratoriais e marcadores radiológicos. Com relação à aspiração articular pré-operatória antes do reimplante de segundo estágio, o papel exato desta prática tradicional permanece indefinido.
Cultura do líquido sinovial de uma articulação com um espaçador de cimento com antibiótico “in situ” mostrou ter baixa sensibilidade para demonstrar a persistência da infecção, e assim o consenso mais recente é que não seja necessário. No entanto, é muito importante realizar a repetição de amostras para cultura intraoperatória no momento do reimplante e esses resultados devem ser confiáveis. Pacientes com microbiologia positiva neste ponto deve receber mais terapia antibiótica, pois a presença de organismos durante o segundo estágio tem se correlacionado com maiores taxas de falha e reinfecção precoce. O curativo à vácuo não é recomendada na IAP, pois a esponja fica colonizada com microrganismos em poucos dias e está associada à risco de aquisição de microrganismos adicionais, predominantemente organismos gram-negativos multirresistentes e Candida spp.
Supressão com Antibióticos a longo prazo da IAP
Como tratamento definitivo é reservada para pacientes que não se beneficia da cirurgia. Exemplos incluem pacientes que não estão aptos para cirurgia, que não mais deseja submeter-se a uma nova cirurgia, ou em quem repetidas revisões de trocas não conseguiram erradicar a IAP. No entanto, para a supressão de antibióticos ser uma opção viável, a IAP deve ter o resultado de um organismo de baixa virulência, com uma opção de dose de antibiótico via oral tolerável e com implantes bem fixados. Este tratamento não é uma opção curativa, pois o objetivo é suprimir a atividade das bactérias e minimizar os sintomas. Conformidade com um regime de antibióticos ao longo da vida pode ser difícil para o manejo dos pacientes, como intolerância e efeitos colaterais são problemas comuns.
Procedimentos de Salvação
O pontoem que os procedimentos de salvamento são considerados é feita caso a caso, e com a entrada tanto da equipe clínica especializada, do paciente e seus cuidadores. Normalmente, esses procedimentos são reservados para pacientes que tiveram falhas nas múltiplas tentativas anteriores de erradicação da infecção ou ter uma articulação não reconstruível (como resultado de perda de tecido mole ou óssea).A artrodese do joelho é uma técnica de resgate para fornecer ao paciente uma articulação estável e indolor com o qual pode mobilizar, pode ser realizada por via intramedular por haste, fixador externo ou fixação de placa interna. Amputação por IAP persistente do quadril ou joelho é um último recurso, normalmente após várias revisões de dois estágios com extensas perdas de tecidos moles e ossos como consequência. Amputação de quadril e joelho pode resultar em um déficit funcional significativo e exigências metabólicas significativamente mais altas para mobilizar. Como consequência, a significativa perda de independência deve ser explicada ao paciente durante o aconselhamento. A artroplastia de ressecção permanente constitui a remoção da prótese e desbridamento extenso de tecido mole e osso. Embora altas taxas de sucesso tenham sido relatadas para ressecção da artroplastia, o procedimento geralmente resulta em um membro instável, com incapacidade associada, dor e redução da qualidade de vida. Sendo que este procedimento é reservado para pacientes que não são capazes de deambular seguindo a alternativa de procedimentos de salvamento.
Terapêutica empírica:
Paciente portador de infecções relacionadas à serviços de saúde, imunossuprimidos, presença de materiais de síntese:
Vancomicina (25-30mg/kg-dose de ataque e depois 15-20mg/kg de 12/12h) + Piperacilina-tazobactam (4,5g de 6/6h) ou Cefepima (2g de 8/8h)
Vancomicina (25-30mg/kg-dose de ataquee depois 15-20mg/kg de 12/12h) + Meropenem (1g de 8/8h)
Caso paciente seja sabidamente colonizado por bactéria Multirresistente ou apresente fator de risco para bactéria multidroga resistente:
Vancomicina (25-30mg/kg-dose de ataque e depois 15-20mg/kg de 12/12h) + Meropenem (2g de 8/8h) + Amicacina (15mg/kg 1x/dia) ou Gentamicina (5mg/Kg 1x/dia) ou Polimixina (25000UI/Kg dose de ataque, seguida por 15000UI/Kg de 12/12h), até resultado de culturas
Fatores de Risco:
Uso de ATB nos últimos 90 dias;
> 5 dias de hospitalização ou internação nos últimos 3 meses,
Choque séptico na apresentação clínica,
Neoplasia maligna em quimioterapia / radioterapia,
Paciente em terapia de substituição renal,
Colonização ou infecção prévia por germes MR.
O descalonamento para terapia direcionada deve ocorrer assim que o agente causador é identificado. A mudança para o tratamento oral pode ser realizada 14 dias após a cirurgia se uma substância oral com boa penetração óssea está disponível, as feridas estão secas, condições locais satisfatórias e marcadores inflamatórios sistêmicos (por exemplo, CRP) voltaram ao normal ou quase a valores normais. Para estreptococos, terapia intravenosa potencialmente mais longa é necessária (tipicamente três a quatro semanas), pois a amoxicilina oral pode não atingir concentrações no tecido suficiente. Se o agente causador crescer nas amostras microbiológicas colhidas durante o reimplante, o tratamento antibiótico é estendido para 12 semanas a partir da data do reimplante (equivalente a uma revisão de uma etapa).
Fluxograma Geral do Manejo das Infecções em Pacientes com Próteses Ortopédicas
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