Introdução
Este manual não objetiva definir o manejo clínico amplo das infecções pulmonares, no que concerne a cuidados gerais, decisão sobre internação e ou investigações complementares, em contrário, se destina apenas a normatizar as orientações para antibioticoterapia dos pacientes em regime de internação.
Foi elaborado pelo componente médico do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar, em parceria com o Núcleo de Farmácia Clínica.
Pontos fundamentais para tomada de decisão
1 – Origem do paciente:
Paciente Comunitário: aquele proveniente da comunidade e ou internado há menos de 48 horas.
Paciente Hospitalar: aquele internado há mais de 48 horas em qualquer unidade de saúde.
2 – Imunossupressão:
A despeito de inúmeras patologias poderem se relacionar com estágios diversos de imunossupressão, na decisão clínica para antibioticoterapia empírica serão consideradas condições relacionadas à imunossupressão grave, como:
Neutropenia;
SIDA;
Comorbidades avançadas;
Imunossupressão induzida por drogas.
3 – Fatores de Risco Para Bactérias Multirresistentes (MR) ou Multidroga-resistente (MDR):
Uso de antibiótico nos últimos 90 dias
> 5 dias de hospitalização ou internação nos últimos 3 meses
Choque séptico e SARA na apresentação clínica
Neoplasia maligna em tratamento quimioterápico/radioterápico
Paciente em terapia dialítica
Colonização e/ou infecção prévia por germes MR
4 – Gravidade à apresentação:
O paciente pode se apresentar dentro de três espectros clínicos principais:
Infecção sem disfunção orgânica;
Sepse;
Insuficiência respiratória aguda (IRpA), ou choque séptico.
Paciente que desenvolve Pneumonia Hospitalar não relacionada à ventilação mecânica (VM), sem ter sido internado em área crítica, sem sinais insuficiência respiratória ou de choque séptico.
O paciente não deve ter fatores de risco para MDR (Multidroga-resistente) / MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina).
O paciente deve ter sido internado por outro motivo e desenvolver quadro clínico compatível com pneumonia após 48 horas da admissão, sem ter sido submetido à ventilação mecânica, nem ter internado em área crítica.
Processo Decisório:
Colher hemoculturas preferencialmente antes da primeira dose do antibiótico.
Colher exames laboratoriais, incluindo os necessários para o cálculo do “SOFA Score”.
Iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro conforme orientação abaixo:
Piperacilina + Tazobactam 4,5 g de 6/6h EV (7 dias).
Cefepime 2 g EV 8/8 h (7 dias) – em pacientes não neurológicos.
Meropenem 1g, EV, 8/8h por 07 dias.
Tratamento preferencialmente por 7 dias, prolongamentos deste tempo serão realizados apenas em conformidade com a avaliação do Grupo de Gerenciamento de Antimicrobianos do HBDF.
Paciente que desenvolve Pneumonia Hospitalar não relacionada à ventilação mecânica (VM), com internação em unidade de cuidados críticos e/ou com sinais de choque séptico e/ou IRpA.
Paciente internado por outro motivo que desenvolve quadro clínico compatível com pneumonia após 48 horas da admissão, sem ter sido submetido à ventilação mecânica. Neste cenário clínico o paciente:
Está ou esteve internado em unidade de cuidados críticos
e/ou
Possui critérios clínicos para choque séptico ou para IRpA
e NÃO
Possui fatores de risco adicionais para MDR.
Processo Decisório:
Colher aspirado, em caso de intubação orotraqueal, para Gram e cultura.
Colher hemoculturas, preferencialmente antes da primeira dose do antibiótico.
Colher exames laboratoriais, incluindo os necessários para o cálculo do “SOFA Score”.
Iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro conforme orientação abaixo:
Meropenem 2 g de 8/8h + Polimixina B (dose de ataque 25.000 UI/kg) e 15.000 UI/kg/dose 12/12 h – 7 dias.
Situações especiais em pacientes hospitalares:
Pacientes onco-hematológicos ou portadores de outra imunossupressão grave com história de uso de antibiótico de largo espectro prévio (quinolona, piperacilina, cefepime, carbapenêmico prévio):
Esquema inicial: Meropenem 2 g de 8/8h + PolimixinaB (dose de ataque 25.000 UI/kg) 1e 15.000 UI/kg/dose 12/12 h – 7 dias.
Tratamento preferencialmente por 7 dias, prolongamentos deste tempo serão realizados apenas em conformidade com a avaliação do Grupo de Gerenciamento de Antimicrobianos do HBDF.
Paciente que desenvolve Pneumonia Hospitalar relacionada à VM.
A pneumonia associada à VM (PAV) ocorre em paciente que está em ventilação mecânica há mais de dois dias. Pacientes que estiveram em VM por mais de dois dias e desenvolvem pneumonia no primeiro dia após extubação também são classificados como PAV.
O tempo de início da pneumonia tem sido amplamente descrito na literatura como um importante fator de risco para patógenos específicos, principalmente patógenos MDR.
PAV de início precoce geralmente apresenta um prognóstico melhor e é mais propensa a ser causada por bactérias sensíveis a antibióticos do que outros tipos de pneumonia. PAV de início tardio é mais provavelmente causada por patógenos MDR e está associada ao aumento da mortalidade e morbidade do paciente.
No entanto, mesmo com PAV de início precoce, a presença de outros fatores de risco para resistência pode restringir a população que pode se beneficiar de terapia antimicrobiana de menor espectro.
Processo Decisório:
Colher aspirado em caso de intubação orotraqueal para gram e cultura.
Colher hemoculturas preferencialmente antes da primeira dose do antibiótico.
Colher exames laboratoriais, incluindo os necessários para o cálculo do “SOFA Score”.
Iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro conforme orientação abaixo:
PAV Precoce Sem fator de risco adicional para MDR:
Piperacilina + Tazobactam 4,5 g de 6/6h
OU
Cefepime 2 g 8/8 h por 7 dias (não neurológicos)
PAV Tardia e/ou COM fator de risco adicional para MDR:
Meropenem 2g de 8/8h + Polimixina B (Ataque 25.000U/kg) e 15.000U/kg/dose 12/12 horas
OU
Meropenem 2g de 8/8h + Amicacina 20 mg/Kg/dia de 24/24 horas
Tratamento preferencialmente por 7 dias, prolongamentos deste tempo serão realizados apenas em conformidade com a avaliação do Grupo de Gerenciamento de Antimicrobianos do HBDF.
O que fazer em caso de falência terapêutica?
Esta sessão trata de pacientes já em tratamento para Pneumonia que apresentem piora clínica e a equipe avalia a necessidade de alterar o esquema antimicrobiano em uso.
Antes de proceder à mudança do antimicrobiano, a equipe médica deve realizar a investigação da causa da falha terapêutica, notadamente nos seguintes quesitos:
Reavaliar fatores de risco que podem ter sido negligenciados na história inicial;
Realizar imagem de tórax para afastar complicação local;
Checar se o medicamento foi administrado corretamente;
Avaliar diagnósticos alternativos para febre, por exemplo, Trombose Venosa Profunda (TVP), Embolia Pulmonar, Úlcera por Pressão, entre outros.
Após avaliar os fatores acima, caso se configure que se trata exclusivamente de falha na resposta antibiótica, deve-se proceder à coleta de novas culturas (nova hemocultura, cultura de escarro e ou de secreção traqueal) e utilizar um dos esquemas propostos abaixo:
Pacientes que internaram com diagnóstico de pneumonia comunitária, não possuem imunossupressão, nem fatores de risco adicionais para bactérias multirresistentes, não foram internados em áreas críticas e não estão em insuficiência respiratória ou choque séptico, teoricamente utilizaram como esquema inicial um betalactâmico sem atividade anti-pseudomonas associado a um macrolídeo ou uma quinolona respiratória, nestes casos escalonar para:
Piperacilina + Tazobactam 4,5 g de 6/6h por 7 dias
Ou
Cefepime 2 g EV 8/8 h – apenas em paciente não neurológico
Em qualquer outra situação clínica, havendo necessidade de corrigir o esquema por falha terapêutica deve-se escalonar a antibioticoterapia para:
Meropenem 2g de 8/8h + Polimixina B (Ataque 25.000U/kg) e 15.000U/kg/dose 12/12 horas
OU
Meropenem 2 g de 8/8h EV (7 dias) + Amicacina 20 mg/kg 1 vez ao dia
Cobertura para MRSA
Deve-se considerar cobertura para MRSA em todos os casos onde houver:
Hospitalização prolongada
Internação em terapia intensiva
Hospitalização recente (<90 dias)
Uso recente de antibióticos
Colonização previa por MRSA
Procedimentos invasivos
Infecção por HIV
Pacientes provenientes de instituições de longa permanência
Feridas abertas
Hemodiálise
Cateter venoso central de longa duração
Cateter urinário de longa permanência
Nestes casos usar em associação ao esquema indicado pela avaliação dos cenários clínicos:
Vancomicina 15 a 20 mg/kg a cada 12 horas EV (dose máxima 2g)
Dose de ataque de 25 a 30mg/Kg
Preferir em pacientes com choque séptico por ser droga bactericida.
OU
Linezolida 600 mg 12/12h EV
Preferir em pacientes com disfunção renal pela dificuldade em ajustar a dose nestes pacientes.
Situações especiais:
Uso do antimicrobiano Ceftazifdima-avibactam está indicado se resultado de culturas identificarem presença de bactérias gram negativas multirresistentes. A liberação do uso de tal antibiótico está condicionada à discussão e liberação pelo NUCIH e obedece a protocolo específico.
Uso de procalcitonina para definição de quadro clínico infeccioso bacteriano ou para interrupção do tratamento antimicrobiano deve ser individualizado e discutido com a NUCIH.
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