QUEM SOMOS?
A equipe de Qualidade e Segurança do Paciente foi instituída desde a criação do IgesDF, com o compromisso permanente de promover a melhoria contínua dos processos institucionais, integrando dimensões técnicas, assistenciais e humanizadas do cuidado. Esse processo está alinhado à missão, visão e aos valores institucionais, fundamentando-se na adoção de estruturas, processos, recursos e procedimentos orientados para a maximização da eficiência, excelência operacional e aprimoramento contínuo, sendo aplicado em todas as unidades da instituição.
A Gerência Geral de Qualidade e Processos (GGERQ) possui uma estrutura organizacional composta por três coordenações: Coordenação da Qualidade (COQUA), Coordenação de Mapeamento de Processos e Fluxos Operacionais (COMAP) e Coordenação de Segurança do Paciente (COSEP). Essas áreas atuam de forma integrada com o objetivo de fortalecer a cultura da qualidade, com foco na segurança assistencial, na excelência das práticas em saúde, no mapeamento de processos e no gerenciamento de riscos.
A qualidade é tratada como elemento essencial e transversal em todas as atividades institucionais, sendo promovida por meio da melhoria contínua dos processos, do aperfeiçoamento do sistema de gestão e da manutenção de programas permanentes de capacitação, desenvolvimento e educação continuada dos colaboradores.
A equipe possui o seguinte Organograma
Gerência Geral de Qualidade e Processos
GGERQ/Igesdf
qualidade.riscos@igesdf.org.br
GESTÃO DOCUMENTAL
A gestão documental padronizada é um dos pilares fundamentais que sustentam a qualidade, a segurança jurídica e a eficiência dos serviços de saúde. No âmbito do IGESDF, este compromisso está estritamente alinhado às diretrizes da RDC nº 63/2011 da Anvisa (que estabelece os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para Serviços de Saúde), à Resolução DP.RDE.028 (que regulamenta a utilização do sistema MV Gestão Estratégica) e à GGERQ.PG.002 – Política de Gestão Documental, instrumento norteador do regramento documental do Instituto.
O propósito central da gestão documental é instituir a padronização de toda a documentação institucional do IGESDF e de suas unidades operacionais, assegurando agilidade, rastreabilidade e confiabilidade nas etapas de elaboração, verificação, controle e monitoramento. Esse processo fomenta a cultura de governança corporativa e a transparência administrativa, garantindo aos colaboradores e órgãos fiscalizadores um acesso rápido, seguro e assertivo às informações vigentes.
Ademais, em consonância com a Segunda Meta Internacional de Segurança do Paciente da Organização Mundial da Saúde (OMS) — cujo objetivo é otimizar a comunicação entre os profissionais de saúde —, a padronização e a clareza na redação dos documentos operacionais revelam-se indispensáveis para mitigar riscos assistenciais e alinhar a atuação das equipes multiprofissionais.
Para viabilizar uma assistência em saúde segura, eficiente e de excelência, é imprescindível que todas as políticas, regimentos, resoluções, manuais, protocolos e procedimentos operacionais padrão (POPs) estejam descritos de forma clara, acessível, atualizada e formalmente aprovados. No IGESDF, o Sistema MVGE (Módulo de Gestão Estratégica) é a ferramenta central que operacionaliza essa governança, assegurando o controle rigoroso de versões, a rastreabilidade histórica e a atualização contínua de todos os documentos normativos, fornecendo uma base de dados sólida e com confiabilidade plenamente auditável.
Tipos de Documentos - Árvore Documental
Os documentos que compõem a árvore documental do sistema de gestão e qualidade do IgesDF visam padronizar, normatizar e consolidar regras e diretrizes estratégicas e operacionais.
NOTA 1: Documentos administrativos elaborados, divulgados e controlados por cada área técnica, vinculados ao Sistema Eletrônico de Informações – SEI não integram a gestão documental do IGESDF. Exemplo: Circular, Despacho, Memorando, Contratos, Aditivos, Licenças, etc.
NOTA 2: É proibida a criação de documentos fora da árvore documental. Os elaboradores devem buscar o setor de Qualidade para adequação aos modelos existentes.
Coordenação da Qualidade
COQUA/Igesdf
coqua@igesdf.org.br
PROCESSOS E FLUXOS
A metodologia estabelecida pela Coordenação de Mapeamento de Processos e Fluxos Organizacionais (COMAP), tem como objetivo orientar as atividades estabelecendo conexão e integração entre suas fases no intuito de alcançar os objetivos e metas planejadas. Sua aplicação pode acontecer tanto pela solicitação direta das Unidades de acordo com as demandas internas e priorização dos seus setores, quanto pelo apontamento do Coordenação de Mapeamento de Processos e Fluxos Organizacionais (COMAP) de acordo com as necessidades do IgesDF.
PROCESSOS
Por definição, segundo o dicionário, processo consiste em: “Ação ou operação contínua e prolongada de alguma atividade, curso, decurso, seguimento” em outras palavras, um conjunto de atividades interdependentes, ordenadas no tempo, com o objetivo de produzir um bem ou serviço. O processo é composto por três elementos: uma entrada (proveniente de um fornecedor), a transformação (atividades que agregam valor), e uma saída (entrega do produto ao cliente).
MAPEAMENTO DE PROCESSO
É a técnica utilizada para identificar, descrever e analisar de forma estruturada as macroatividades, entradas, saídas, responsáveis, interações e riscos de um processo, com o objetivo de compreender seu funcionamento, padronizar rotinas e subsidiar ações de melhoria contínua.
FLUXOGRAMA
É uma ferramenta de mapeamento de processos que utiliza símbolos gráficos padronizados para representar, de maneira estruturada, a sequência de atividades, pontos de decisão e interações de um processo, permitindo a visualização clara do seu funcionamento.
MÉTODO 5S
A metodologia 5S é uma ferramenta de gestão voltada para organização, padronização e melhoria do ambiente de trabalho, promovendo mais eficiência, segurança e qualidade nos processos.
Esse nome deriva de 5 princípios: Seiri (senso de utilização), Seiton (senso de organização), Seiso (senso de limpeza), Seiketsu (senso de padronização) e Shitsuke (senso de disciplina), que migradas para o Português foram traduzidas como “sensos”, visando não descaracterizar a nomenclatura do programa.
O 5S serve para reduzir desperdícios, otimizar processos, melhorar a produtividade, aumentar a segurança e promover um ambiente de trabalho mais organizado e eficiente. A COMAP é responsável pela capacitação das equipes, apoio à implementação da metodologia e acompanhamento contínuo do monitoramento e da evolução do 5S nos setores, garantindo a sustentabilidade das melhorias implantadas.
Coordenação de Mapeamento de Processos e Fluxos Operacionais
COMAP/Igesdf
nupro@igesdf.org.br
SEGURANÇA DO PACIENTE
No âmbito do IGESDF foi incorporado através da resolução de Diretoria Executiva-RDE nº 006, a Gerência Geral da Qualidade e Segurança do Paciente e a Coordenação de Segurança do Paciente com atribuições estratégicas para melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde; disseminação sistemática da cultura de segurança; articulação e a integração dos processos de gestão de risco e garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde dentro de seu âmbito.
Entende-se por Segurança do Paciente a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde e por esse motivo a Coordenação de Segurança do paciente possui função importante, como definir padrões e elaboração de protocolos institucionais, como exemplo, as Metas Internacionais de Segurança do Paciente, os quais determinam requisitos mínimos de segurança do paciente que devem ser aplicados em todas as suas unidades assistenciais.
1- Identificação do Paciente
Garantir a segurança dos processos assistenciais por meio de identificação do paciente. São instrumentos de identificação segura: pulseira de identificação e display de acrílico com placa de identificação beira leito do paciente.
O principal objetivo é garantir que a assistência prestada seja realizada a quem está destinada.
2- Comunicação Efetiva
Instituir diretrizes de comunicação sistemática, evitando a ocorrência de erros e garantindo a segurança do paciente. A comunicação entre os profissionais de saúde deve ser clara, objetiva, completa e fácil de ser compreendida por todos. Isso reduz erros e resulta em mais segurança para o paciente. Essa comunicação se dá através da passagem de plantão entre equipes, nas transferências internas e externas, na ordem verbal em situações de emergência, na divulgação dos resultados críticos de exames, além dos registros no prontuário.
3- Segurança na Prescrição, Dispensação e Administração de Medicamentos
O objetivo principal é mitigar incidentes e danos evitáveis associados ao uso de medicamentos no ambiente assistencial, envolvendo ações estratégicas para prevenir e reduzir erros em todas as etapas do processo, desde a prescrição até o momento que a medicação chega na assistência para ser administrada no paciente.
Nesse cenário aparece também os Medicamentos de Alta Vigilância (MAV) que exigem atenção redobrada. Embora os erros com MAV não apresentem a maior incidência epidemiológica, o potencial de gravidade é crítico, podendo resultar em sequelas irreversíveis ou óbito.
4- Cirurgia Segura
Visando garantir que cirurgias e procedimentos invasivos sejam realizados no paciente correto, no local correto e o procedimento correto, baseando-se no princípio de usar múltiplas estratégias para alcançar o objetivo que é evitar danos ao paciente. Atendendo a recomendação da OMS (Organização Mundial de Saúde), padronizamos o Check List de Cirurgia Segura, que lista os principais pontos de atenção necessários para garantir a segurança do processo.
5- Higienização das Mãos
É a medida individual mais simples e menos dispendiosa para prevenir a transmissão de microrganismos, e consequentemente evita que pacientes e profissionais adquiram Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde – IRAS. Este procedimento visa à remoção da microbiota transitória e residente da pele. A higienização das mãos é essencial para a diminuição de riscos de infecções. Por isso, é fundamental seguirmos os 5 momentos padronizados para higienização das mãos e utilizar os insumos conforme determinações.
6- Prevenção de Quedas e Lesão por Pressão
Implementar barreiras de segurança em ambientes de cuidados de saúde para prevenir danos relacionados a quedas e lesões por pressão, sendo realizado sempre a avaliação de risco dos pacientes com a intenção de prevenir
Coordenação de Segurança do Paciente
COSEP/IgesDF
cosep@igesdf.org.br
SEGUNDA VÍTIMA
As segundas vítimas são todos os profissionais de saúde (médicos e equipe multiprofissional) que estão envolvidos em um evento adverso imprevisto com consequente dano ao paciente. Considerando que a probabilidade de o profissional envolvido vir a sofrer danos físicos e psicossociais é relativamente alta, o amparo e apoio a esse profissional são primordiais para que ele possa retornar às suas atividades com a segurança necessária;
A equipe de Qualidade e Segurança do paciente junto com o Acolher está a disposição para os colaboradores que precisam de acompanhamento e apoio de alguma forma.
PROCURE O ENFERMEIRO DE SEGURANÇA DO PACIENTE DA SUA UNIDADE
CULTURA JUSTA
Cultura Justa é um modelo de governança que tem como um dos seus princípios o fato de que nem todos os erros ou violações de conduta são fruto de má intenção, deste modo, visa estabelecer um ambiente no qual o relato de erros e de eventos adversos é favorecido e incentivado.
Com esse intuito existe o Comitê de Cultura Justa do IgesDF com objetivo de apoiar os gestores na tomada de decisão quanto a necessidade de responsabilização, trazendo segurança para o gestor, colaborador e instituição, visto que, será considerada uma avaliação justa de acordo com o nível de responsabilidade na ocorrência do evento.
No IgesDF há o fluxo de cultura justa com o seguinte funcionamento:
Coordenação de Segurança do Paciente
COSEP/IgesDF
cosep@igesdf.org.br
PROTOCOLOS GERENCIÁVEIS
Protocolos gerenciáveis são diretrizes clínico-assistenciais baseadas em evidências, monitoradas continuamente por indicadores de qualidade, que visam padronizar condutas, aumentar a segurança do paciente e reduzir custos hospitalares. Eles padronizam o cuidado, reduzindo a variabilidade clínica e a mortalidade. Em sua maioria são protocolos tempo-dependentes, ou seja, para que se tenha o melhor desfecho possível para o paciente, o tempo em que cada conduta é realizada é fator ouro.
PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA
O Protocolo de Dor Torácica é um conjunto padronizado de condutas adotado pelos serviços de saúde para
avaliar rapidamente pacientes que apresentem dor torácica, identificar causas graves com urgência e iniciar
tratamento no menor tempo possível.
Trata-se de uma Diretriz Clínica Gerenciável que tem por objetivo orientar o atendimento médico e da
equipe multidisciplinar no setor de emergência, de forma a possibilitar o reconhecimento ou a exclusão de
causas de dor torácica que oferecem risco de morte, com maior ênfase no Infarto Agudo do Miocárdio.
PROTOCOLO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O Protocolo de AVC (Acidente Vascular Cerebral) é um conjunto padronizado de ações usado em hospitais, UPA’s
e emergências para reconhecer rapidamente sinais de AVC e iniciar tratamento no menor tempo possível. O foco
principal é reduzir sequelas, incapacidade e mortalidade, porque tempo é cérebro.
O Protocolo estabelece rotina para atendimento aos pacientes com Acidente Vascular Cerebral Isquêmico nas
unidades assistenciais do IGESDF, visando dar subsídio para o aperfeiçoamento do atendimento realizado pela
equipe de saúde multiprofissional no atendimento do AVC obtendo, como consequência, a melhora da qualidade
da avaliação e do tratamento do AVC, com o intuito principal de melhora do prognóstico neurológico das
pacientes vítimas desse agravo.
PROTOCOLO DE SEPSE
Sepse é uma condição clínica aguda, de alta prevalência, caracterizada por uma reação exagerada do organismo frente a uma determinada infecção. Apresenta elevada morbi-mortalidade e onera os sistemas de saúde de forma expressiva. Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde, cerca de 31 milhões de pessoas são acometidas anualmente pela doença e 20% destas, morrem em decorrência da mesma. O reconhecimento precoce desta condição, com a aplicação de medidas clínicas – como o uso do antibiótico para infecções de origem bacterianas, a reposição de fluidos quando necessária e a internação em unidades adequadas são ações diferenciais no sucesso do tratamento.
PROTOCOLO DE TEV/TEP
O Protocolo de TEV/TEP define medidas institucionais para prevenir, identificar e tratar o Tromboembolismo
Venoso (TEV) e o Tromboembolismo Pulmonar / Embolia Pulmonar (TEP/TEP).
Como abordagem inicial foi padronizada a estratificação do risco de TEV e TEP de todos os pacientes
internados, a fim de definir a melhor intervenção para prevenção de evento trombótico de acordo com risco
individual, direcionando condutas a serem adotadas pelos profissionais para atendimento seguro dos pacientes
incluídos no protocolo, promovendo o uso da profilaxia adequada para redução da ocorrência de
tromboembolismo e suas consequências. Fornece uma linha de cuidado completa e integrada para pacientes com
TEV/TEP na rede de atenção a saúde do IGESDF, promovendo prevenção, diagnóstico célere, tratamento e
seguimento, com ênfase na integração multidisciplinar e adaptação ao contexto do IGESDF.
PROTOCOLO DE TRAUMA
O Protocolo de Trauma é um conjunto padronizado de condutas utilizado em hospitais, prontos-socorros e
serviços pré-hospitalares para atender rapidamente vítimas de trauma, identificar lesões graves e iniciar
tratamento imediato para salvar vidas e reduzir sequelas. Trauma inclui situações como acidentes de
trânsito, quedas, atropelamentos, agressões, ferimentos por arma, esmagamentos, queimaduras dentre outros.
Esse Protocolo visa dar subsídio para o aperfeiçoamento do atendimento realizado pela equipe de saúde
multiprofissional no atendimento dessas vítimas, obtendo, como consequência, a melhora da qualidade da
avaliação e do tratamento, com o intuito principal de melhora do prognóstico e reabilitação das pacientes
vítimas de trauma no âmbito das unidades assistenciais do IGESDF.
COMISSÕES OBRIGATORIAS
As Comissões obrigatórias são grupos técnicos multidisciplinares, determinados por legislação (Anvisa/Ministério da Saúde), essenciais para garantir a segurança do paciente, a qualidade técnica e a conformidade legal do serviço. Elas atuam na prevenção de riscos, controle de infecções e ética, sendo pilares na gestão hospitalar.
A equipe de Qualidade e Segurança do Paciente possui enfermeiros gerenciadores de comissões. Os profissionais realizam o gerenciamento operacional das comissões de análise de óbitos e revisão de prontuários de todas as unidades IGESDF. Esse profissional tem vínculo de hierarquia técnica com a Coordenação da Segurança do Paciente, componente estratégico da Gerência Geral da Qualidade e Processos. Dentre as diversas funções estão:
- Apoiar a revisão dos documentos norteadores das comissões obrigatórias da instituição;
- Apoiar ativamente o funcionamento das comissões de Óbito e Revisão de prontuários prioritariamente;
- Realizar a extração dos relatórios, do sistema da instituição, de modo a apoiar a comissão de óbitos e prontuários na execução de suas funções.
Comissão de Análise de Óbitos (COMOB)
É um organismo de natureza multidisciplinar que avalia todos os óbitos ocorridos na unidade, devendo, quando necessário, analisar laudos de necropsias realizados no Serviço de Verificação de Óbitos ou no Instituto Médico Legal. A comissão é técnico-científica, sigilosa e tem como função primordial avaliar o atendimento prestado e identificar oportunidades de melhoria no atendimento ao paciente
Comissão de Revisão de Prontuários (COMRP)
A Comissão de Revisão de Prontuários é um organismo de natureza multidisciplinar, que observa os itens que deverão constar obrigatoriamente do prontuário e assegurar a responsabilidade do preenchimento, guarda e manuseio dos prontuários, que cabem ao médico assistente, à chefia da equipe, à chefia da Clínica e à Direção técnica da unidade. A Resolução N° 1.638, de 2002, do Conselho Federal de Medicina define prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
Indicadores de Monitoramento: Com o auxílio dos enfermeiros as duas comissões são gerenciadas a partir de vários indicadores importantes e nesse sentido todas as unidades possuem parâmetros padronizados, alguns desses estão listados abaixo:
COMOB
- Nº total de óbitos
- Tx de Mortalidade
- Nº Total de óbitos por gênero e faixa etária
- Nº óbitos por setor
- Tempo médio de permanência de pacientes de óbitos
- Nº Total de óbito <24h e >24h
- Nº Total de óbitos Paliativos x Não paliativos
- Nº Total de causas básicas de óbitos
COMRP
- Nº total de prontuários revisados mensalmente
- Nº Total de quantidades de prontuários por setor
- Tx de Conformidades em documento medicos, enfermagem e Multidisciplinar
- Tx de Conformidades em preenchimentos de termos de consentimento
- Tx de conformidade em preenchimentos corretos de alta médica
CERTIFICAÇÕES
A acreditação em saúde é uma metodologia de avaliação externa da qualidade dos estabelecimentos de Saúde, que consiste em um sistema de verificação para determinar a conformidade com um conjunto de padrões e recursos institucionais (as estruturas, os processos de cuidado e os resultados obtidos). Conduzida por entidades independentes, verificando se toda a organização segue padrões rigorosos de segurança e melhoria contínua na assistência aos pacientes
A UPA Ceilândia I conquistou a certificação da Organização Nacional de Acreditação (ONA) em dezembro de 2024, tornando-se a primeira Unidade de Pronto Atendimento da Região Centro-Oeste a alcançar esse reconhecimento. Em setembro de 2025, a unidade recebeu a primeira visita de manutenção, com o objetivo de avaliar a continuidade dos padrões de qualidade, segurança e desempenho estabelecidos, mantendo sua certificação. Em junho de 2026, foi realizada a segunda visita de manutenção, e a unidade novamente obteve êxito, reafirmando seu compromisso com a excelência assistencial, a segurança do paciente e a melhoria contínua dos processos.
O Projeto Angels, também conhecido como Iniciativa Angels, é uma colaboração global que tem como objetivo aprimorar o atendimento aos pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC). A iniciativa oferece aos hospitais ferramentas, treinamentos e suporte para que se tornem centros preparados para o atendimento ao AVC, garantindo uma assistência mais rápida, segura e eficaz. Como reconhecimento pela excelência no cuidado prestado aos pacientes com AVC, o Hospital de Base possui a Certificação Angels, evidenciando o compromisso da instituição com a qualidade assistencial, a adoção das melhores práticas clínicas e a melhoria contínua dos processos de atendimento.
O Hospital de Base conquistou a certificação em Fevereiro de 2026, torna-se a primeira instituição do Centro-Oeste e a quinta do país a alcançar a certificação por Distinção da Linha de Cuidado do Paciente de Trauma, no nível Platinum, o segundo mais alto da categoria. Durante o processo de certificação, foram avaliados o perfil epidemiológico da população atendida, o volume de pacientes vítimas de trauma, a agilidade no atendimento, a conformidade com protocolos de segurança e outros critérios técnicos relacionados à assistência
8º EAD CURSOS
Com o objetivo de alcançar o maior número de colaboradores possível, a Gerência Geral da Qualidade e Segurança do Paciente juntamente com suas coordenações elaborou cursos relacionado aos processos da Qualidade. Dentro da sala de aula da Qualidade e Segurança do Paciente o colaborador tem acesso aos temas mais importantes para executar suas funções diariamente garantindo segurança e qualidade no seu atendimento.
Campanhas Educativas
Campanha “Abril pela Segurança do Paciente: Ações Seguras , Vidas protegidas”.
No mês de abril o Ministério da Saúde realizou a mobilização nacional “Abril pela Segurança do Paciente”. A iniciativa desse ano teve como tema qualidade, segurança e vidas protegidas: um compromisso permanente do SUS. Junto a essa mobilização, as equipes de segurança do paciente de todas as unidades do IgesDF realizaram campanhas focadas em ações de melhoria e incentivando a cultura de segurança. Entre as ferramentas apresentadas está a 5W2H, utilizada para realizar os planos de ação. As campanhas ocorreram nos dias 16 e 17 de Abril para todos os colaboradores.
5W2H
O que é? A ferramenta 5W2H é um método simples de planejamento, organização e resolução de problemas, muito usado no IGESDF para instruir os planos de ação dos gestores frente a eventos adversos com o objetivo de melhorar a segurança do paciente. Esse modelo usa a seguinte estrutura: O que será feito? (What), Por que será feito? (Why), Onde será feito? (Where), Quando será feito? (When), Quem fará? (Who), Como será feito? (How), Quanto custa? (How much).
PROTOCOLO DE LONDES
O que é? É uma metodologia de investigação e análise de incidentes/eventos adversos em saúde, criada para entender por que um erro aconteceu e como evitar que se repita, focando nos processos de trabalho. A equipe da qualidade faz uso desse instrumento em investigações de eventos adversos graves para entender os erros no processo e não nas pessoas.
TRIGGER TOOL
O que é? O Trigger Tool é uma ferramenta de rastreamento de eventos adversos em pacientes, usada para identificar danos que muitas vezes não foram notificados espontaneamente. Em vez de esperar alguém relatar o erro, ele procura “gatilhos” (triggers) no prontuário que indicam que algo pode ter dado errado.